陳雅琪，蔣玉宇，周春香，許光清，蔣為

1.江南大學(xué)無錫醫(yī)學(xué)院，江蘇無錫市214122；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科，江蘇無錫市214122；3.無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫市214181；4.江蘇省榮軍醫(yī)院，江蘇無錫市214035

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，目前已成為全球排名第三的“殺手”，是最常見的高患病率、高致殘率、高死亡率的疾病之一[1]。加強對COPD患者的管理，廣泛開展健康教育和康復(fù)促進，改善疾病評價標準勢在必行。

國內(nèi)外研究顯示，同伴教育(peer education)是一種可以改善患者的心理和行為的有效干預(yù)措施，已被世界衛(wèi)生組織確認是改變?nèi)藗冃袨榈挠行Х绞絒2]。同伴教育不僅為COPD患者提供切實的利益，同時彌補我國社區(qū)醫(yī)療及延續(xù)護理的不足，為COPD患者提供持續(xù)的信息傳遞、經(jīng)驗分享和情感支持[3]。同伴教育是基于外國引進的概念內(nèi)涵和理論，引入我國較晚，缺乏對本土同伴教育思想文化的研究[4]。

目前，同伴教育在COPD患者的康復(fù)干預(yù)中應(yīng)用較少。本文通過對不同級別醫(yī)院的醫(yī)生、護士、COPD患者進行半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談，探索同伴教育在COPD患者社區(qū)康復(fù)應(yīng)用中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過立意取樣法選擇2016年6月至2017年6月在院且符合入選標準的醫(yī)生、護士、COPD患者?；颊呔鶕?jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》(2013版)診斷為COPD。所有受訪者均知情同意，采集受訪者的基本信息及進行相關(guān)問題的質(zhì)性訪談。本研究已通過江南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

患者納入標準：意識清、無精神疾病，語言表達清晰，知情同意且自愿參與本次研究。

醫(yī)生及護士納入標準：工齡≥1年且有一定康復(fù)?？浦R，自愿參與訪談。

患者排除標準：①受文化水平或其他因素影響，不能正確回答問題或接收信息；②存在嚴重COPD并發(fā)癥；③不愿意合作。

醫(yī)生及護士排除標準：①參加工作時間過短，不了解康復(fù)?？浦R；②不愿意配合此次研究。

剔除與脫落標準：①基本信息缺失；②由于某些不可控因素訪談無法進行；③由于交流障礙答非所問。

樣本量以所收集資料達到飽和為原則而確定。本研究共訪談醫(yī)生19例，護士15例，患者27例。訪談對象來自無錫市2所三級甲等醫(yī)院、2所康復(fù)專科醫(yī)院、2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。見表1、表2。

表1 受訪醫(yī)護一般資料(n=34)

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

采用合眾法收集資料。提前與科室溝通取得支持并做好患者的解釋工作。選取科室符合標準的醫(yī)生、護士以及COPD患者進行半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談。訪談提綱具體包括以下內(nèi)容。

表2 受訪患者一般資料(n=27)

醫(yī)護方面：①在醫(yī)院中，您覺得康復(fù)訓(xùn)練由誰來提供比較好？出院以后，COPD患者的康復(fù)訓(xùn)練由誰來提供更好？為什么呢？②您覺得康復(fù)訓(xùn)練以怎樣的形式進行比較好呢？為什么？③如果將4～5個COPD患者組成一個小組，從中挑選出一個組長，讓組長來幫助患者進行康復(fù)訓(xùn)練，您覺得這個組長應(yīng)具備哪些素質(zhì)？④從您的角度來看，哪種方式能更好地幫助COPD患者進行康復(fù)訓(xùn)練呢？為什么？

COPD患者方面：①您會不會和病友交流一些關(guān)于緩解病情的信息？②如果有一個組長幫助您，你覺得應(yīng)該是什么樣的人？③您覺得組長在幫助您的時候應(yīng)該怎么做？

訪談隨受訪者的回答逐步深入，每次訪談時間持續(xù)30 min左右。征得受訪者同意后，對訪談進行全程錄音，并現(xiàn)場記錄，準確記錄被訪談?wù)邆鬟_的語言信息，非語言信息如沉默、搖頭等以及情感信息。所有訪談內(nèi)容在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字稿，確保所有錄入資料完全還原。所有資料錄入為電子版存檔永久保存。直到訪談收集的資料達到飽和，訪談結(jié)束。

1.2.2 資料分析方法

訪談錄音資料經(jīng)轉(zhuǎn)錄后采用Colaizzi的7步分析法分析資料并整理[5]。將所有資料進行客觀、系統(tǒng)的分析，將編碼后的觀點匯總，總結(jié)歸納出受訪者的共同觀點，觀點不同則再返回原材料討論、分析得出結(jié)論。所有資料經(jīng)研究提煉主題后交予專家評定，必要時將材料返回被訪談?wù)咛幒藢?，增加資料的效度及分析解釋的邏輯性、合理性，所有資料保證必須至少兩人同時對同一份材料進行分析。

2 結(jié)果

2.1 同伴教育組長的設(shè)定

2.1.1 “組長”稱謂宜變更為“聯(lián)絡(luò)員”

受中國傳統(tǒng)文化及社會發(fā)展的影響，“組長”被認為帶有官僚色彩，有一定的制約性和約束性。受訪醫(yī)生8：“因為中國一直說這個官味思想比較濃重，組長這種形式的名詞不太好，但是聯(lián)絡(luò)員所傳達的信息是不一樣的”。受訪醫(yī)生15：“畢竟都是病友，組長可能會有一點階級層次的感覺，叫聯(lián)系人更好一點”。將同伴教育“組長”稱之為“聯(lián)絡(luò)員”，更易于大眾接受，主要起到組織協(xié)調(diào)、信息整合的作用。

2.1.2 從多方面考量合適人選

同伴教育由患者主持，可分擔醫(yī)護人員的工作量，減輕醫(yī)護人員的負擔，取得的成效比醫(yī)護人員單獨干預(yù)好得多[6]。同伴教育者是同伴教育項目的核心角色，影響著整個項目的質(zhì)量，因此，同伴教育聯(lián)絡(luò)員的選擇非常關(guān)鍵，要從多方面進行考量[3]。

2.1.2.1 年齡

同伴教育聯(lián)絡(luò)員的年齡不宜過大，身體素質(zhì)方面可以確保同伴教育康復(fù)項目的順利實施。受訪醫(yī)生17：“不能年紀太大，年紀太大有時候會搞不清，比較合適的年齡段為60～70歲，70歲之前都沒問題，70歲之后還是會有影響的”。

2.1.2.2 病程及病重程度

同伴教育聯(lián)絡(luò)員的病程不宜過短也不宜過長，一般處于穩(wěn)定期中度或重度的COPD患者最為合適。受訪護士11：“首先肯定是自己應(yīng)該在一個康復(fù)的恢復(fù)期，自己身體要好”。受訪護士8：“可能二三級這樣，一級的話可能他病情沒有那么典型，不能承受這樣的工作強度”。

2.1.2.3 性格特點

絕大多數(shù)患者認為同伴教育聯(lián)絡(luò)員要熱心、有禮貌、有責任心、愿意與其他患者分享自己的經(jīng)驗與知識。受訪患者4：“要熱心的！”受訪患者7：“就是對我們要禮貌，不發(fā)火”。受訪護士12：“熱心一點，他肯定得愿意幫助人家，要愿意把這些東西分享給大家，然后就是可以對自己以及其他人給予一點幫助”。

2.1.2.4 能力素質(zhì)

能夠擔任同伴教育聯(lián)絡(luò)員的COPD患者應(yīng)具備一定與疾病相關(guān)的醫(yī)療知識，學(xué)習理解能力強，有語言表達能力及領(lǐng)導(dǎo)能力。受訪患者5：“他(對于這種疾病)有親身體驗，又懂得疾病的治療、康復(fù)、鍛煉”。受訪護士2：“首先主觀能動性要強，要有溝通的能力，還要有一定的說服力”。受訪患者14：“自己能夠帶領(lǐng)大家去做，有領(lǐng)導(dǎo)力”。

2.1.2.5 其他

依從性以及家庭社會支持系統(tǒng)也被認為是篩選同伴教育聯(lián)絡(luò)員的重要因素。依從性強的COPD患者更能夠積極配合醫(yī)護人員做好本職工作，調(diào)動其他COPD患者的積極性，從而更好地進行康復(fù)訓(xùn)練。受訪護士1：“病人里邊挑組長的話，需要依從性較好，配合醫(yī)護人員的工作”。受訪護士3：“首先他遵醫(yī)行為一定要很好的”。同伴教育的特點是尊重、平等、形式活潑和參與性強。有研究顯示，同伴教育可提高患者及家屬對疾病的認知，從而依從性也有所提高[7]。

此外，強有力的家庭及社會支持系統(tǒng)對患者是堅實的支撐與依靠。受訪醫(yī)生7：“還有家庭也很重要，家庭關(guān)系很融洽的，天天家里鬧矛盾的人就沒有時間來完成這項任務(wù)”。

2.1.3 建立同伴教育聯(lián)絡(luò)員激勵機制

同伴教育的聯(lián)絡(luò)員主要承擔上傳下達、統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)等工作，是醫(yī)護與其他患者之間的橋梁，也是保證各方面信息能夠準確接收的樞紐。聯(lián)絡(luò)員不僅要承受病痛的折磨，還要付出額外的辛勞。受訪醫(yī)生2：“假設(shè)要讓我承擔這個組織工作，那么我會給聯(lián)絡(luò)員一定的優(yōu)惠條件，比如說可以隨時來跟我們交流，這些對他來說他會更愿意”。Hwang等[8]為了維系結(jié)直腸癌同伴教育者，在項目進行第2周時，同伴教育者們在網(wǎng)上會收到一個隨機抽取的亞馬遜10美元禮券。因此，如何提高同伴教育聯(lián)絡(luò)員工作的積極性，保證同伴教育順利且長久的實施，同時避免優(yōu)秀的人員流失，是十分值得考慮的問題。同伴教育的實施應(yīng)該學(xué)習國外的相關(guān)優(yōu)惠政策，建立合理的激勵機制。

2.2 聯(lián)合醫(yī)院-社區(qū)-家庭開展康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動康復(fù)護理團隊

有研究顯示，家屬參與肺康復(fù)過程有利于康復(fù)效果的提高，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該協(xié)作共享，建立可供患者選擇的肺康復(fù)計劃，實現(xiàn)全程的系統(tǒng)居家康復(fù)管理[9]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)護理團隊應(yīng)由綜合醫(yī)院和社區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)護人員共同組成[10]。受訪護士2：“我們臨床上工作很忙，如果一直做居家服務(wù)時間不允許，工作量太大了。還是應(yīng)該讓社區(qū)來，或者說我們指導(dǎo)社區(qū)，協(xié)同社區(qū)一起來做這方面的工作”。受訪醫(yī)生7：“現(xiàn)在三級醫(yī)院和下面基層醫(yī)院聯(lián)合，康復(fù)放到基層，放到社區(qū)，但是如果我們有很好的銜接機制，出院后病人就到社區(qū)去報道，由社區(qū)管理和指導(dǎo)”。

2.2.2 按自然集群效應(yīng)分組

同伴教育小組5～6人為宜，受訪者表示應(yīng)按照參與同伴教育的COPD患者意愿實施分組，以確保達到同伴教育最佳效果。受訪醫(yī)生5：“最好劃分組的時候尊重病人的意見”。受訪醫(yī)生19：“患者之間他們自然而然都會產(chǎn)生一種感情，就是患難與共的這樣一種情愫在，本身患者之間相互溝通，組織起來就不會有太大的阻力”。

2.2.3 培訓(xùn)內(nèi)容要求全面且多學(xué)科參與

專家針對COPD的特點，提出適用于COPD患者的綜合肺康復(fù)方案，內(nèi)容包括運動療法、健康教育、心理與行為干預(yù)和綜合效果評價[11]。諸多受訪者認為，以同伴教育為核心的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以運動訓(xùn)練及呼吸訓(xùn)練為核心，輔助開展COPD專科知識講解、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和健康宣教等。受訪護士4：“我們一般指導(dǎo)病人一些肺功能鍛煉，縮唇呼吸、腹式呼吸等，然后我們根據(jù)他的活動耐力讓他床邊活動或者是病室活動”。受訪醫(yī)生4：“COPD的康復(fù)應(yīng)該是個全面的、多學(xué)科參與的康復(fù)，那么在這個多學(xué)科參與中，運動康復(fù)、運動訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練是他們的核心。同時，我們的側(cè)重點還有心理干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、健康教育，要讓這些病人意識到COPD的病理生理、臨床表現(xiàn)以及帶來的危害，要認識到康復(fù)的重要性、康復(fù)的有效性”。以同伴教育為核心的康復(fù)訓(xùn)練涉及科目繁多，單純依靠醫(yī)護人員灌輸專業(yè)知識遠遠不夠。COPD患者大多為老年人，記憶力、理解力的下降是影響康復(fù)知識吸收的重要因素。同伴教育的聯(lián)絡(luò)員要起到輔助教育以及監(jiān)督糾正的作用，保證參與其中的患者能夠準確接收重點內(nèi)容。

2.3 采取集體與個體相結(jié)合的干預(yù)方式

受訪者普遍支持以同伴教育為核心的康復(fù)訓(xùn)練最好由專業(yè)醫(yī)護人員直接對同伴教育小組成員進行康復(fù)知識的教育及訓(xùn)練，產(chǎn)生的任何問題或疑惑由同伴教育聯(lián)絡(luò)員收集后反饋給醫(yī)護人員，進行統(tǒng)一解答，再結(jié)合個別問題針對性指導(dǎo)。受訪醫(yī)生11：“第一次或者是前面幾次肯定由我們醫(yī)務(wù)人員帶他們訓(xùn)練，然后我們發(fā)現(xiàn)一些問題，可以及時調(diào)整，遇到問題反饋給組長，組長再反饋給我們”。同伴教育是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境和經(jīng)歷、文化和社會地位或由于某種原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能的一種交流或教育形式。同伴教育通常以小組的形式出現(xiàn)，本研究認為采取集體教育結(jié)合個體化輔導(dǎo)的方式效果更好。同時，同伴教育聯(lián)絡(luò)員可以輔助其他成員，充分發(fā)揮聯(lián)絡(luò)員的榜樣作用。

2.4 同伴教育實施后的效果及監(jiān)測

2.4.1 加強患者康復(fù)的信心，建立積極樂觀情緒

絕大多數(shù)受訪者均肯定同伴教育對患者產(chǎn)生的積極作用，正面、積極的言辭可以激勵患者更好地從事康復(fù)訓(xùn)練，減輕負面情緒。研究表明，同伴教育可以在保持健康方面為患者提供情感上的支持，并且?guī)椭颊邆€人應(yīng)對慢性疾病所帶來的壓力[12]。受訪患者5：“我們同樣的病交流交流是很好的，你的好方法加到我這里，我的好方法加到你那里，取長補短”。受訪醫(yī)生3：“如果互相交流的話，肯定心情有所改善。大家互相交流互相認識，引導(dǎo)病人去康復(fù)鍛煉對病情也有好處”。受訪醫(yī)生7：“做得好的人對于做得不好的人來說起到榜樣作用，有信心有目標爭取像你那樣，有個榜樣的作用?！?/p>

2.4.2 康復(fù)效果評價及追蹤監(jiān)測體系不完善

有研究顯示，有效的追蹤式綜合康復(fù)護理干預(yù)能夠改善患者的肺功能[13]。多數(shù)受訪醫(yī)護反映目前對于COPD患者康復(fù)實施的連續(xù)性及效果無法追蹤監(jiān)測，缺少專門的人群或機構(gòu)完成這項工作。受訪醫(yī)生2：“但在咱們國內(nèi)不是，你只要不來住院，可能就沒人管。所以還是沒有一種追蹤的、不停地去監(jiān)測的一個機制”。受訪醫(yī)生5：“出院以后，我肯定會跟他講你要回家以后一直做，我會反復(fù)講，但是病人能不能按照我說的要求這樣做，那就不知道了。我們也會去隨訪，但有的時候隨訪也不是很準確的(了解病人康復(fù)的進展)”。

3 討論

3.1 加強醫(yī)護與患者交流溝通，保證同伴教育安全性

COPD起病隱匿，誘導(dǎo)其發(fā)病的因素諸多，例如粉塵、空氣污染、氣溫驟變、細菌感染等。確保同伴教育實施過程安全是重中之重。不僅同伴教育聯(lián)絡(luò)員要經(jīng)過嚴格且正規(guī)的培訓(xùn)，而且專業(yè)醫(yī)護人員要全程定期隨訪，監(jiān)測同伴教育實施的進展，監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練各項技術(shù)操作，保證規(guī)范性及專業(yè)性。由于我國大型綜合醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)院存在人力資源緊張、短缺等問題，國際醫(yī)療衛(wèi)生會員組織認為，移動通信技術(shù)為發(fā)展中國家解決了這一問題，是一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。有研究顯示，以短信為載體的醫(yī)患、護患康復(fù)互動方便易行，而且實現(xiàn)遠程個性化康復(fù)管理，整個過程簡便高效[14]。在同伴教育項目實施過程中若突發(fā)緊急事件時，醫(yī)務(wù)人員要及時進行處理，加大健康教育及相應(yīng)措施，以保證患者安全，也保證同伴教育項目長期有序地開展下去[3]。

3.2 采用PDCA循環(huán)模式開展以同伴教育為核心的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練

PDCA循環(huán)分別表示P計劃(Plan)、D實施(Do)、C檢查(Check)和A處理(Action)四個部分。研究顯示，杜靈璐[15]對40例COPD患者進行為期4個月的健康教育后發(fā)現(xiàn)，COPD患者對疾病基本知識和基本技能掌握以及對呼吸功能鍛煉依從性，隨出院時間延長明顯上升。張京軼等[16]應(yīng)用PDCA循環(huán)對COPD患者進行健康教育，通過計劃、實施、檢查和處理四個環(huán)節(jié)的循環(huán)，密切護患關(guān)系，提高了患者對護理工作的滿意度，提高患者對疾病認知的程度，降低再次住院率。PDCA循環(huán)法作為一種不斷改進干預(yù)措施的循環(huán)過程，每一次的循環(huán)都會將起點提高到一個新的水平[17]，保證COPD患者同伴教育的良性循環(huán)，提高患者的生活質(zhì)量，是社區(qū)延續(xù)護理干預(yù)的有效途徑之一。

3.3 強化同伴教育效果評價指標，確保持續(xù)有效監(jiān)測

同伴教育聯(lián)絡(luò)員在COPD患者的康復(fù)干預(yù)中起到至關(guān)重要的作用，我國的同伴教育方式一般先對同伴教育聯(lián)絡(luò)員進行培訓(xùn)，然后再通過同伴教育聯(lián)絡(luò)員的示范帶頭作用，對同組組員施加影響[18]。美國主要通過提名制和社交網(wǎng)絡(luò)分析來確定合適的同伴教育者，通過暗中觀察尋找擁有良好人際關(guān)系的患者并提名，在自愿的基礎(chǔ)上，被提名的患者被培養(yǎng)為同伴教育者[19]。由于我國缺乏成熟的后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)，大型醫(yī)院的綜合護理、社區(qū)護理和家庭護理三者聯(lián)系較少，容易導(dǎo)致院外康復(fù)工作的脫節(jié)與中斷[20]。同伴教育聯(lián)絡(luò)員作為與患者及醫(yī)護人員聯(lián)系最為緊密的角色，可以隨時將COPD患者康復(fù)訓(xùn)練的進展、效果以及存在問題及時傳達給醫(yī)護人員，而社區(qū)醫(yī)護要定期集中授課，為所有COPD患者答疑解惑，并運用醫(yī)院的焦慮和抑郁量表、日常生活能力量表和六分鐘步行測試對患者進行康復(fù)效果評價[21]，將患者評價結(jié)果錄入患者檔案，與初始評估結(jié)果形成對照，動態(tài)了解COPD患者康復(fù)訓(xùn)練進展。蔣玉宇等[9]在研究中構(gòu)建了康復(fù)伴侶關(guān)系，即COPD患者和一位同居家屬組成康復(fù)伴侶整體為干預(yù)對象，其結(jié)果顯示患者感到家人的關(guān)懷和支持，為患者營造良好的社會和心理支持環(huán)境，減少不良癥狀的喚醒，實現(xiàn)一個不斷正性強化的行為干預(yù)過程，更利于患者樹立完成任務(wù)的信念。因此，醫(yī)院、社區(qū)和家庭要三方協(xié)作，共同保證康復(fù)訓(xùn)練的順利施行。

3.4 同伴教育在COPD患者康復(fù)中的潛在優(yōu)勢

近年來，隨著黨和政府對民生問題的重視[22-23]，不斷積極推進醫(yī)療資源整合，未來在我國實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的連續(xù)護理已成為必然[23]。大型三甲醫(yī)院受時間、環(huán)境以及人員調(diào)配的限制，難以開展長期的同伴教育來輔助COPD患者實施康復(fù)訓(xùn)練，而且文獻資料顯示[10,20,25]，對COPD患者實行醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)合康復(fù)所采取的措施主要包括微信互動、電話隨訪和家庭訪視等，而對COPD患者實施面對面的專業(yè)指導(dǎo)相對較少，缺乏連續(xù)、系統(tǒng)、正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與培訓(xùn)。因此，將同伴教育引入COPD患者的社區(qū)康復(fù)，不僅能夠定期集中患者面對面?zhèn)魇诳祻?fù)技能及技巧，患者之間還可以隨時溝通交流，借助同伴教育聯(lián)絡(luò)員將問題及想法及時反饋給專業(yè)的醫(yī)護人員，保證康復(fù)的連續(xù)性和正規(guī)性。

綜上所述，COPD患者實施以同伴教育為核心的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練雖存在一定優(yōu)勢，但仍然存在諸多待解決的問題。本研究基于現(xiàn)有的關(guān)于COPD患者康復(fù)研究的基礎(chǔ)，認識到同伴教育在社區(qū)康復(fù)中實施的關(guān)鍵點以及可能遇到的阻礙因素，可幫助醫(yī)護人員有針對性地采取相關(guān)措施，規(guī)范同伴教育的管理方式，樹立患者康復(fù)訓(xùn)練的信念，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性，將肺康復(fù)的效益最大化。