李昱川

柳州市柳鐵中心醫(yī)院，廣西柳州545007

前言

隨著我國人口老齡化加劇，膝關節(jié)炎（KOA）的患病率逐年升高，膝關節(jié)腫脹、畸形等是其主要臨床癥狀，對患者的生活質量造成了嚴重不良影響［1］。依據(jù)患者的臨床癥狀給予全膝關節(jié)表面置換術、脛骨近端高位截骨術等治療是臨床通常采用的傳統(tǒng)治療方式，但術后并發(fā)癥、醫(yī)療技術等均對其造成了顯著影響［2］，無法在基層醫(yī)院廣泛開展。已有報道發(fā)現(xiàn)適宜濃度的醫(yī)用臭氧能夠促進退行性關節(jié)炎軟骨退變減輕、機體清除自由基能力增強，但臭氧治療只適用于早期或者輕度KOA患者，而對于中、重度KOA患者發(fā)生的膝關節(jié)間隙變窄，下肢負重力線的改變，失去正常的膝關節(jié)內(nèi)外側間室結構等問題，臭氧治療手段無法完全解決。張英澤等首次提出“膝關節(jié)不均勻沉降理論”，并在此理論指導下開展腓骨近端截骨術，臨床研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)翻型KOA發(fā)生的始動因素主要為骨質疏松引發(fā)的膝關節(jié)不均勻沉降，被臨床廣泛應用。本研究應用臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨治療中、重度內(nèi)翻型KOA患者，旨在為臨床治療KOA患者找到一種簡單有效且更適合基層醫(yī)院開展的方法。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及排除標準

病例選擇：選擇40例中、重度KOA病變患者，納入標準；X 線顯示以內(nèi)側間隙病變?yōu)橹?，下肢力線測量有膝內(nèi)翻患者，患者術后能夠獲得隨訪，所有入組患者均知情同意。

排除標準：各種原因如精神障礙等不能配合隨訪者；外翻為主的膝骨關節(jié)炎病變患者；各種風濕、感染、結核等骨關節(jié)炎不適合膝關節(jié)置換患者；各種外傷導致關節(jié)損傷患者。

1.2 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2018年8月在柳州市柳鐵中心醫(yī)院骨外科接受臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨與人工膝關節(jié)置換方法治療中、重度內(nèi)翻型KOA 患者共54 例，其中40 例患者符合納入標準，將其按不同治療方法分為臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組（觀察組）與人工膝關節(jié)置組（對照組）。人工膝關節(jié)置組20 例，男性7例，女性13例，年齡52～83歲，平均（63.11±7.12）歲，膝內(nèi)翻（11.4±1.6）°；臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組20例，男 性8 例，女 性12 例，年 齡49～78 歲，平 均（64.14±6.42）歲，膝內(nèi)翻（11.7±1.5）°。兩組患者術前檢查相關資料（包括年齡、性別、患側、力線內(nèi)翻角度等）無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。手術由同一手術團隊完成，按標準手術進行操作。本研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 手術方法及術后康復

人工膝關節(jié)置換組：全麻狀態(tài)下，下肢止血帶充氣良好，前正中偏外側切口，長約15 cm，將髕骨向外側翻轉，屈膝，松解內(nèi)外側軟組織，顯露關節(jié)腔，去除增生骨贅，向股骨髓腔插入髓內(nèi)定位桿，依次截骨。屈膝狀態(tài)下用脛骨髓外定位桿平行脛骨嵴確定脛骨平臺截骨平面，調(diào)整好下肢對線后放置脛骨假體試模，向脛骨側填充骨水泥，置入脛骨托。將股骨髁顯露出來，骨水泥填充其中，股骨髁假體置入，錘擊使之與股骨髁緊密貼附，沖洗關節(jié)腔，松止血帶，徹底止血，依次縫合，彈力繃帶加壓包扎。術后康復訓練：術后當天麻醉過后指導患者下肢行股四頭肌及臀大肌靜力功能練習，等張收縮，保持膝關節(jié)伸直位。術后第2天開始，實行膝關節(jié)主動被動屈伸功能練習，拔除引流管，1周左右膝關節(jié)屈曲超過90°，1周以后以膝關節(jié)主動活動為主。

臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組：仰臥位，常規(guī)嚴格消毒鋪巾，腓骨頭下6 cm左右處將腓骨截取下來，長1.5 cm左右，在此過程中充分利用骨鋸對殘端進行修整并將其封閉起來，充分利用骨蠟。術后1周于門診臭氧室經(jīng)外膝眼持帶長針頭的5 mL注射器向關節(jié)腔穿刺進入。有關節(jié)積液時首先將積液抽取出來。將自制醫(yī)用臭氧注射到關節(jié)腔中，將醫(yī)用氧氣瓶和臭氧發(fā)生器連接，注射前將醫(yī)用純氧輸出量調(diào)節(jié)為4 L/min，臭氧輸出濃度調(diào)節(jié)為30 μg/mL，電源開關打開，10 s后即聞到臭氧氣味，用注射器將臭氧收集起來，將15 mL臭氧抽取出來，完成注射后督促患者對關節(jié)放松狀態(tài)進行有效保持，約15 min休息后關節(jié)進行輕微活動，間隔3 d注射1次，注射3次為1個療程。術后康復訓練：術后當天麻醉過后指導患者下肢行股四頭肌及臀大肌靜力功能練習，等張收縮，保持膝關節(jié)伸直位。術后第2天開始，下床適當活動，術后3～5 d出院，術后1周膝關節(jié)屈曲超過120°，于門診臭氧處置室行臭氧治療，臭氧注射結束后休息2 h，可自主下床行走。

1.4 隨訪及療效評價

術后隨訪1～6個月，行美國膝關節(jié)協(xié)會膝關節(jié)評分（American Knee Society,AKS）及疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score, VAS），分析兩組患者術中、術后總失血量、輸血量、手術時間、住院期間總花費、術后紅細胞壓積及血紅蛋白數(shù)值、術后并發(fā)癥發(fā)生情況等?？偸а浚阂孕g中實際出血總量為準，輸血量：血紅蛋白＜75 g/L的患者給予輸血。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件。評分者一致性檢驗，4 位高年資副主任醫(yī)師對各項指標進行評判，當其中3 個人結果一致時，取這個值為結果，當結果不一致時，4個人討論出一個結果或取平均分。兩組患者性別、手術側別比較采用Pearson χ2檢驗。檢驗水準α 值取雙側0.05。計量資料符合正態(tài)分布的總失血量、輸血量、手術時間、紅細胞壓積、血紅蛋白數(shù)值、VAS評分、AKS評分及住院期間總花費比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后VAS 評分、AKS 評分比較采用配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后觀察指標比較

臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組患者的總失血量、輸血量、手術時間、紅細胞壓積、血紅蛋白數(shù)值及住院期間的總花費均顯著低于人工膝關節(jié)置換組（P＜0.05,表1～表3）。

表1 兩組患者失血量、輸血量、手術時間、住院費用比較（±s）Tab.1 Comparison of blood loss,blood transfusion,operation time and hospitalization cost between two groups(Mean±SD)

表1 兩組患者失血量、輸血量、手術時間、住院費用比較（±s）Tab.1 Comparison of blood loss,blood transfusion,operation time and hospitalization cost between two groups(Mean±SD)

對照組：膝關節(jié)置換組；觀察組：臭氧聯(lián)合腓骨近端截骨組

住院費用/萬元4.2±0.6 0.4±0.3 29.871＜0.05組別對照組觀察組t值P值n 20 20- -失血量/mL 530±141 30±15 19.243＜0.05輸血量/mL 135±56 0 14.125＜0.05手術時間/min 75±15 20±8 19.142＜0.05

表2 兩組患者術前及術后紅細胞壓積比較（%）Tab.2 Comparison of hematocrit before and after operation in two groups(%)

表3 兩組患者術前及術后血紅蛋白值比較（g/L）Tab.3 Comparison of hemoglobin values before and after operation in two groups(g/L)

2.2 臨床療效比較

2.2.1 組間比較術前兩組VAS評分及AKS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術后效果評估：兩組VAS評分及AKS評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但人工膝關節(jié)置換組紅細胞壓積及血紅蛋白量明顯低于臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2～表5。

2.2.2 組內(nèi)比較術后各組與術前相比：VAS評分明顯降低，AKS評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；人工膝關節(jié)置換組術后紅細胞壓積及血紅蛋白數(shù)值較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨組術后紅細胞壓積較術前無明顯變化（P＞0.05）。見表2～表5。

2.3 術后并發(fā)癥

腓骨近段截骨組有1 例患者術后出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷并發(fā)癥，出現(xiàn)小腿外側及足背部區(qū)感覺麻木、足背伸活動受限癥狀，術后2 個月自行恢復，下床正常負重行走；穿刺關節(jié)腔臭氧治療過程中1例患者出現(xiàn)眩暈，惡心癥狀，休息補液后癥狀消失。人工膝關節(jié)置換組有2 例患者術后出現(xiàn)1 例切口感染、1 例下肢靜脈血栓形成，給予相應的抗感染及抗凝治療，預后效果良好，無不良后遺癥。

表4 兩組患者術前及術后VAS評分比較Tab.4 Comparison of VAS scores before and after operation in two groups

表5 兩組患者術前及術后AKS評分比較Tab.5 Comparison of AKS scores before and after operation in two groups

3 討論

3.1 臭氧治療骨關節(jié)炎的研究進展

人體膝關節(jié)在長期磨損、各種因素影響下會有老化現(xiàn)象出現(xiàn)，嚴重情況下還會有退化性畸形現(xiàn)象，即骨關節(jié)炎相關癥狀［3］。相關醫(yī)學研究表明，免疫反應、生物化學、骨關節(jié)炎與關節(jié)軟骨磨損等因素均對其造成直接而深刻的影響［4］。但迄今還沒有一種治療方法能有效阻斷KOA 的病理進展，已有的動物實驗結果表明在骨關節(jié)炎治療中，注射40 μg/L 以下的臭氧效果良好。余斌等［5］等研究大鼠KOA，發(fā)現(xiàn)適宜濃度的醫(yī)用臭氧能夠促進退行性關節(jié)炎軟骨退變減輕、機體清除自由基能力增強，從而對退行性關節(jié)炎可有效防治。但臭氧治療只適用于早期或輕度KOA 患者，而對于中、重度KOA 患者發(fā)生的膝關節(jié)間隙變窄、下肢負重力線改變、失去正常的膝關節(jié)內(nèi)外側間室結構等問題，臭氧治療手段無法完全解決。

3.2 腓骨近段截骨現(xiàn)階段發(fā)展

2014年張英澤等［6］首次提出“膝關節(jié)不均勻沉降理論”，并在此理論指導下開展了“腓骨近端截骨術”。張英澤等［6-8］經(jīng)過10多年的基礎和臨床研究，通過系統(tǒng)臨床研究、生物力學等發(fā)現(xiàn)，內(nèi)翻型KOA發(fā)生的始動因素主要為骨質疏松引發(fā)的膝關節(jié)不均勻沉降，也是促進骨關節(jié)炎發(fā)展的關鍵因素，并在此基礎上提出了不均勻沉降理論。該理論認為脛骨近端為松質骨區(qū)，也是負重面最大的關節(jié)，由于沒有減輕軟組織包繞脛骨平臺周圍，沒有骨性阻擋存在于內(nèi)側，同時有腓骨支撐在外側，負重點偏移向內(nèi)側，因此內(nèi)外側平臺有不均勻沉降發(fā)生。腓骨支撐脛骨外側平臺的力度在腓骨近端截骨的情況下削弱，將下肢負重力線在一定程度上恢復過來，外移膝關節(jié)載荷，從而增加了內(nèi)側間室的間隙，減少了內(nèi)側間室的壓力，使中、重度KOA患者短期內(nèi)疼痛得到明顯緩解，但由于截骨術只是通過膝關節(jié)外部骨性結構機械性改變膝關節(jié)內(nèi)側間室壓力，調(diào)整附著肌肉的牽拉力，并無法根本改變KOA 患者膝關節(jié)內(nèi)部關節(jié)軟骨的磨損、細胞力學、生物化學、炎癥以及免疫反應等問題。

3.3 人工全膝關節(jié)置換術優(yōu)勢及弊端

有文獻報道西方人群中TKA術后長期存活率在90%以上［9］，在歐美發(fā)達國家，TKA 已是最常見的手術之一［10］。國內(nèi)也有文獻報道TKA術后10年存活率已經(jīng)高達92.7%［11］。TKA作為臨床治療膝關節(jié)內(nèi)翻畸形的常用方式，可對畸形關節(jié)進行矯正，恢復下肢力線，提高患者膝關節(jié)活動功能。王坤正等［12］認為在膝關節(jié)內(nèi)翻畸形的誘發(fā)因素中，韌帶攣縮占有重要地位，行TKA術后可有效糾正韌帶攣縮狀態(tài)，緩解膝關節(jié)疼痛。雖然TKA手術療效好，但其假體植入后的生存年限尚無確認。手術方法的選擇應更為慎重，否則TKA術后的翻修手術將是難以避免的［13］。目前雖然此技術已相當成熟，但該手術創(chuàng)傷大、出血多、花費高以及術后感染、靜脈血栓等問題一直困擾著骨科醫(yī)師。

3.4 本研究優(yōu)勢與不足

本研究結果表明應用臭氧聯(lián)合腓骨近段截骨治療中、重度KOA，短期內(nèi)可以獲得與膝關節(jié)置換相似的術后效果，既可以調(diào)節(jié)膝關節(jié)內(nèi)外側間室結構，又可以抑制滑膜炎癥，減少滑膜炎性物質釋放，同時具有對關節(jié)損傷小、出血少、手術時間短、費用低等優(yōu)勢，更適合基層醫(yī)院開展。本課題研究過程中，由于許多自身條件不符合者被排除在外，導致入組例數(shù)較少，缺少大樣本量，且隨訪時間有限，無法做到長期隨訪。