鄒蘭科，鄧忠天

梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣西梧州543002

前言

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)以其創(chuàng)傷少、安全、費(fèi)用低和成功率高等優(yōu)勢(shì)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，目前這一技術(shù)較為成熟［1］。對(duì)于肺部周圍型的病灶，除部分貼近胸壁的病灶可以應(yīng)用超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢減少射線的攝入外，大多可以應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢，而對(duì)于遠(yuǎn)離胸壁及靠近肺門和大血管的病灶，在綜合考慮其安全性的情況下，也可以行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢以取得組織進(jìn)行病理檢查［2-3］。經(jīng)皮穿刺肺活檢也存在氣胸、肺出血、空氣栓塞甚至導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況［4］。導(dǎo)致這些并發(fā)癥的原因與穿刺次數(shù)、病灶深度、進(jìn)針角度等都有很大關(guān)系，為盡量減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，我院從2014年起，應(yīng)用大孔徑CT 模擬機(jī)引導(dǎo)下對(duì)116例患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)，結(jié)果分析對(duì)比普通診斷CT 機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2011年1月至2014年6月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院行普通CT經(jīng)皮穿刺肺活檢52例患者的資料，其中男性32 例，年齡35～71 歲，平均年齡47.3 歲；女性20例，年齡22～73歲，平均年齡52.8歲。搜集2014年7月至2018年10月應(yīng)用大孔徑CT 模擬機(jī)引導(dǎo)下做肺穿刺的116 例患者資料，其中男性69 例，年齡31～75 歲，平均年齡51 歲；女性47 例，年齡28～66 歲，平均年齡46.2歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中央型病灶且周圍較多血管包繞；（2）病灶最長(zhǎng)徑小于1 cm；（3）擬穿刺路徑有較多或較大肺大泡；（4）活動(dòng)性咯血每天大于10 mL；（5）高熱、臟器功能衰竭PS評(píng)分≥4分者。

1.2 方法

（1）分組：普通CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的患者為對(duì)照組（A 組），大孔徑CT 模擬機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者為研究組（B 組）。（2）設(shè)備：普通CT 為德國西門子16 排螺旋CT 機(jī)，孔徑為68 cm；大孔徑CT 模擬機(jī)為西門子SOMATOM Sensation Open，孔徑為82 cm，帶有三維激光定位器。日本TSK生產(chǎn)的一次性半自動(dòng)活檢槍，16 mm×90 mm。（3）操作：兩組患者均根據(jù)穿刺前影像資料采取相應(yīng)的體位暴露穿刺部位，使穿刺部位向上。位于腋?jìng)?cè)的病灶，B 組用真空模具固定，A組無法固定。第一次掃描大約確定穿刺點(diǎn)，避開肋骨。A 組通過手動(dòng)測(cè)量畫出穿刺點(diǎn)。在工作站測(cè)量病灶到皮膚的距離、病灶大小和進(jìn)針角度；B 組利用三維激光定位確定穿刺點(diǎn)，在工作站測(cè)量病灶到皮膚的距離、病灶大小和進(jìn)針角度。上述操作完成后進(jìn)行穿刺，按照測(cè)量的角度和深度進(jìn)針到病灶表面，第二次掃描確認(rèn)針尖位置正確后進(jìn)行活檢，如不能確認(rèn)則需多次掃描，直到確認(rèn)針尖位置正確再進(jìn)行活檢，活檢時(shí)囑病人屏氣。（4）活檢2～3次，保證標(biāo)本量足夠，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者，如有大咯血和明顯呼吸困難情況，立即停止穿刺并進(jìn)行相應(yīng)處理。后拔針、壓迫針口和包扎。（5）穿刺結(jié)束后再次掃描確認(rèn)有無出血、氣胸等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者檢測(cè)的確診率（與病理結(jié)果相比）、一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較分析，并對(duì)兩組患者的平均掃描次數(shù)和平均完成時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶部位形狀大小及確診率分析

兩組穿刺組織標(biāo)本均送病理檢查，其病灶部位形狀大小如表1所示（病理結(jié)果），結(jié)果顯示兩組確診率無顯著性差異（96.2%vs94.8%）。

表1 病灶部位形狀大小比較［例（%）］Tab.1 Comparison of lesion size and shape［cases(%)］

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（23.1%vs27.6%,P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］Tab.2 Comparison of complication rates between two groups［cases(%)］

2.3 兩組患者一次成功率及平均完成時(shí)間比較

兩組一次成功率具有顯著差異（53.4%vs76.7%,P＜0.05,表3），并且B組平均完成時(shí)間為23 min，短于A組的31 min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者一次成功率結(jié)果及平均完成時(shí)間比較［例（%）］Tab.3 Comparison of first-attempt success rate and average completion time between two groups［cases(%)］

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是獲取肺部病灶標(biāo)本尤其是周圍型病灶標(biāo)本的檢查技術(shù)［5］。目前大多數(shù)醫(yī)院引導(dǎo)穿刺的都是普通CT。我院2011年1月至2014年6月引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺的CT 機(jī)為普通的診斷機(jī)器，自2014年7月應(yīng)用大孔徑CT模擬機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢。大孔徑CT 模擬機(jī)引導(dǎo)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)如下。

3.1 確診率

A組確診率為96.2%，B組確診率為94.8%。A組病例相對(duì)較少，病灶多數(shù)距離胸壁＜5 cm，腫塊較大，多數(shù)超過5 cm。B組病例數(shù)較多，大多數(shù)病灶距離胸壁＞5 cm，病灶大?。? cm 的居多。兩組病例的確診率均較高，無顯著性差異?？赡芘c剛開展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)操作不熟練，從安全及成功率的預(yù)判上考慮選擇穿刺難度相對(duì)較小的病例有關(guān)［6-7］。隨著操作技術(shù)的不斷熟練和經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)一些穿刺難度大的病例的適應(yīng)證逐漸放開［8-9］。所以從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看兩者確診率無顯著性差異，其實(shí)B組的總體難度偏大。

3.2 并發(fā)癥

A組病例的并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，常見并發(fā)癥是咯血和氣胸，均為輕微并發(fā)癥。B組并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%，也是以咯血和氣胸常見，其中1例肺膿腫早期的患者順利穿刺結(jié)束半小時(shí)后出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，抽血培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，考慮為穿刺后細(xì)菌自針道進(jìn)入血循環(huán)所致，抗菌治療后治愈［10-11］。其余未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組病例的并發(fā)癥發(fā)生率較低，B組稍高于A組，考慮與病例選擇有關(guān)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性差異。

3.3 大孔徑CT模擬機(jī)具有的優(yōu)勢(shì)

（1）CT 孔徑大，孔徑直徑是82 cm，對(duì)于肥胖患者不受影響，穿刺針較長(zhǎng)時(shí)（有的穿刺針長(zhǎng)15 cm），不影響第二次掃描確定針尖位置［12］，如果徑孔過小，將影響掃描，特別是病灶位于下胸部時(shí)機(jī)床進(jìn)入孔內(nèi)較深時(shí)［13-14］。（2）可以應(yīng)用真空模具進(jìn)行患者體位固定［15-16］。B組有22例患者的病灶位于兩腋?jìng)?cè)，如果沒有真空模具，患者體位無法固定，而且長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位容易疲勞而導(dǎo)致體位和姿勢(shì)改變，進(jìn)而影響定位和穿刺針的固定［17-18］。普通診斷CT機(jī)無法容納真空模具進(jìn)入［19］。（3）三維激光定位系統(tǒng)能精準(zhǔn)地從不同角度定位病灶，并可通過左右移動(dòng)定位系統(tǒng)和前后移動(dòng)檢查床來確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度及角度，定位精準(zhǔn)，只要操作者技術(shù)嫻熟，可以減少掃描次數(shù)，減少射線攝入［20］。掃描次數(shù)減少，針尖調(diào)整次數(shù)減少，出血和氣胸等并發(fā)癥減少，安全性提高，同時(shí)還可以節(jié)約整個(gè)穿刺時(shí)間。

我們通過對(duì)比普通診斷CT機(jī)和大孔徑CT模擬機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)，認(rèn)為兩者對(duì)疾病的確診率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率不高，而且均沒有發(fā)生致命性的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)大孔徑CT 模擬機(jī)具有孔徑大、適合肥胖患者檢查、模具應(yīng)用及定位精準(zhǔn)等明顯優(yōu)勢(shì)，是值得推廣的穿刺引導(dǎo)方法。