李煒，智明春，李貞愛

北京醫(yī)院婦產科國家老年醫(yī)學中心，北京100730

前言

卵巢子宮內膜異位囊腫是臨床最為常見的育齡期女性疾病，同時具有一定的侵襲性，經過治療后容易出現(xiàn)復發(fā)，在婦科疾病中是較為難治的疾病，因此對卵巢子宮內膜異位囊腫的治療一直是婦產科研究的熱點。單純使用藥物治療無效，常規(guī)的進入腹腔操作手術后容易造成囊腫破裂或囊液的播散，形成盆腔粘連或不孕等并發(fā)癥，對女性身心健康產生嚴重影響［1］。近年來隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，腹腔鏡手術在臨床廣泛應用，但是腹腔鏡粘連術中止血方法和對患者卵巢儲備功能產生較大影響，嚴重者可能出現(xiàn)卵巢早衰。近年來介入性超聲治療的飛速發(fā)展使得在超聲動態(tài)監(jiān)測下開展卵巢子宮內膜異位囊腫成為可能，通過超聲監(jiān)測將穿刺針準確置入病灶、囊腔中起到診斷和治療的作用［2］。本研究觀察介入性超聲治療卵巢子宮內膜異位囊腫的療效，以期為臨床提供進一步指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年3月在北京醫(yī)院治療的卵巢子宮內膜異位囊腫患者130例，納入標準：（1）均經病理檢查確診；（2）囊腫直徑＞5.0 cm；（3）無酒精過敏史；（4）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）近6個月有激素類藥物治療史；（2）合并有內分泌疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等；（3）年齡＞50歲。根據(jù)患者最終選取的治療方案分為觀察組（n=74）和對照組（n=56），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information of two groups of patients

1.2 治療及隨訪

對照組：給予腹腔鏡囊腫剔除術，患者全麻滿意后置入腹腔鏡器械，對卵巢周圍粘連進行分離，采用電凝鉗對囊腫表面進行凝固，形成凝固帶，使用分離鉗將卵巢和囊腫進行分離，穿刺抽吸巧克力囊液，采用抓鉗將囊腫壁和卵巢完全剝離，止血后沖洗盆腔將標本取出。

觀察組：給予介入性超聲治療，患者治療前超聲評估選取穿刺點，在超聲引導下按照超聲儀器設定的穿刺引導線進針進入囊腫中心，拔除針芯抽空囊腔液體，沖洗后確保囊腔液體澄清，根據(jù)囊腔大小注入無水乙醇治療后抽出液體，并保留5 mL無水乙醇，以達到最佳治療效果。

1.3 檢測方法

在患者術后初次月經第2天抽取空腹靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清抑制素B（INHB）和抗苗勒管激素（AMH）濃度變化，試劑由美國雅培公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較使用t檢驗，治愈率、復發(fā)率比較使用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 兩組治愈及復發(fā)情況比較

觀察組治愈率明顯高于對照組（P＜0.05），而復發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治愈及復發(fā)情況比較Tab.2 Comparison of cure rates and recurrence rates in two groups

2.2 兩組治療前后LH、FSH及竇狀卵泡數(shù)比較

觀察組治療前后LH、FSH 及竇狀卵泡數(shù)差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療后6個月FSH較治療前升高（P＜0.05），而竇狀卵泡數(shù)較治療前降低（P＜0.05）；觀察組治療后6個月FSH明顯低于對照組（P＜0.05），而竇狀卵泡數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后卵巢超聲檢查結果

觀察組治療前后卵巢間質動脈阻力指數(shù)、搏動指數(shù)及卵巢直徑比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療后卵巢間質動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)較治療前升高（P＜0.05），而卵巢直徑較治療前降低（P＜0.05）；觀察組治療后卵巢間質動脈阻力指數(shù)和搏動指數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05），而卵巢直徑明顯高于對照組（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組治療前后INHB、AMH比較

觀察組和對照組治療后INHB和AMH均較治療前降低（P＜0.05）；觀察組治療后INHB 和AMH 明顯高于對照組（P＜0.05）。見表5。

3 討論

子宮內膜異位癥是臨床婦科最為常見的疾病，好發(fā)于育齡期女性，異位的子宮內膜會伴隨人體性激素變化形成周期性增殖、出血等體征，會刺激周圍的組織形成纖維化的囊腫，一旦壓力過高會導致囊壁發(fā)生破裂，形成局部的炎癥反應和組織纖維化，反復出血導致陳舊性的血液演變?yōu)榍煽肆幽乙?，對女性的身心健康產生嚴重影響［3-4］。研究發(fā)現(xiàn)子宮內膜異位癥對8%～10%育齡女性產生影響，近1/3原發(fā)性或繼發(fā)性不孕與子宮內膜異位癥有關，而且部分絕經后的女性由于內源性雌激素存在還會出現(xiàn)復發(fā)［5］。目前認為卵巢子宮內膜異位囊腫發(fā)生的重要原因為種植轉移和化生兩種生物學行為導致［6］。傳統(tǒng)的治療方法主要是采取手術和藥物治療方法，目的是提升受孕率并延緩子宮內膜異位癥發(fā)展，防止囊腫出現(xiàn)破裂［7］。藥物治療雖然有一定治療效果，由于治療周期長且停藥后容易復發(fā)，因此受到了一定限制［8］。開放性手術治療則對患者創(chuàng)傷較大，患者術后恢復慢。隨著腹腔鏡器械在臨床的廣泛應用，腹腔鏡下行異位囊腫剝離取得了較好的治療效果，對患者機體形成的炎癥反應輕微，但是由于手術需要在全麻下開展，因此手術風險依然存在，而且部分病灶同周圍的組織粘連緊密，手術進行剝離過程會導致囊腫發(fā)生破裂，使得囊腫無法進行完整的剝離，一旦囊液出現(xiàn)外滲后會形成種植播散，術后復發(fā)率較高［9-10］。

表3 兩組治療前后LH、FSH及竇狀卵泡數(shù)比較Tab.3 Comparison of LH,FSH and the number of sinusoidal follicles before and after treatment in two groups

表4 兩組治療前后卵巢超聲檢查結果Tab.4 Results of ovarian ultrasound examination before and after treatment in two groups

表5 兩組治療前后INHB、AMH比較Tab.5 Comparison of INHB and AMH before and after treatment in two groups

近年來隨著臨床微創(chuàng)理念的飛速發(fā)展，介入性超聲治療卵巢子宮內膜異位囊腫在臨床開展應用，通過在超聲下引導穿刺進入囊腫注入硬化劑，可以讓囊腫壁的子宮內膜腺體和間質細胞出現(xiàn)蛋白凝固、變性和壞死，形成無菌炎癥反應導致囊腔凝固和硬化，可以保留更多的卵巢組織，不會對患者卵巢功能產生過多影響［11］。研究發(fā)現(xiàn)介入性超聲治療卵巢子宮內膜異位囊腫一方面具有可識別性，可以將囊腫的位置、大小和周圍毗鄰臟器的關系進行清晰顯示，通過超聲引導實現(xiàn)可視化操作過程，尤其是超聲探頭靠近囊腫可以利用探頭角度進行360°旋轉，利用引導線進行更精確定位，簡單可靠，安全性高［12］；另一方面該方法對患者創(chuàng)傷更小，而且無放射性損傷，不需要對患者進行麻醉，因此患者手術痛苦小，療程較短，患者術后恢復更快，尤其是對于育齡女性不會影響工作和生活；此外該治療方法可以進行重復操作，對設備的要求較低，因此在基層醫(yī)院可以進行廣泛推廣應用［13］。本研究在開展介入性超聲治療卵巢子宮內膜異位囊腫中總結了幾點體會：一是手術的時間應選擇患者月經干凈3～7 d內進行，由于月經后子宮內膜處于增殖早期，囊腫內的囊液相對稀薄，因此容易抽吸，異位囊腫內壁的基底層暴露更清晰，采用無水乙醇進行硬化更為徹底［14］；二是為降低囊腫復發(fā)在穿刺過程中要確保將囊液抽吸干凈，使用生理鹽水對囊腔進行反復沖洗，同時要確保無水乙醇同囊壁進行充分接觸，在拔除穿刺針前要向囊內注入5 mL無水乙醇作為保留；三是在穿刺過程中盡量一針進入囊腔，避免多次穿刺或者移動導致撕裂傷引發(fā)出血，術后應采用超聲確認盆腔內無出血，同時叮囑患者應變換體位進行觀察，確保藥物同囊腫的內壁完全充分接觸，必要時術后可以預防性應用抗菌藥物防止感染發(fā)生［15］。本研究優(yōu)勢在于證實了采用介入性超聲治療卵巢子宮內膜異位囊腫的臨床效果以及對患者卵巢儲備功能影響，為臨床治療卵巢子宮內膜異位囊腫尋求更為可靠的治療方案，但本研究納入患者有限，隨訪時間較短，還需要開展多中心、大樣本量、長期隨訪觀察進行深入論證。