韓鵬炳，李瑾，冀雪娟，高力英，張桂瓊

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅蘭州730050；2.蘭州市西固區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科，甘肅蘭州730050

前言

放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤放療常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，由于放射線刺激口腔黏膜，造成照射野內(nèi)的口腔黏膜下微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血管堵塞或狹窄，容易引起局部黏膜水腫、充血［1-2］。放射性口腔黏膜炎輕者可出現(xiàn)進(jìn)食困難、口腔疼痛；重者可導(dǎo)致放療中斷，從而影響治療的進(jìn)程。放射性口腔黏膜炎是頭頸部惡性腫瘤放療的主要?jiǎng)┝肯拗埔蛩?，是臨床亟待解決的一個(gè)棘手問(wèn)題［3］。目前，放射性口腔黏膜炎暫無(wú)特效的西藥，治療多采用提高機(jī)體免疫力、抗炎、補(bǔ)液、補(bǔ)充維生素等，且進(jìn)行口腔清潔、局部藥物含漱或噴涂等，但其效果并不十分滿意，不良反應(yīng)較為明顯［4］。隨著近年來(lái)中醫(yī)療法不斷研究，且應(yīng)用于臨床取得良好效果，值得深入研究［5-6］。因此，本研究對(duì)加味冰硼散漱口液聯(lián)合云南白藥對(duì)放射性口腔黏膜炎患者的療效進(jìn)行探討，旨在為臨床中醫(yī)療法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)選擇甘肅省腫瘤醫(yī)院于2016年4月至2018年4月期間收治的放射性口腔黏膜炎患者82 例，依據(jù)《中華人民共和國(guó)GBZ/T162-2004 放射性口腔炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》［7］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為放射性口腔黏膜炎。按照隨機(jī)表法分為觀察組（41例）與對(duì)照組（41例）。觀察組41例患者中，年齡27～72歲，平均年齡（52.98±5.46）歲；男24例，女17例；病程3～9 d，平均病程（6.17±1.28）d。對(duì)照組41例患者中，年齡29～71 歲，平均年齡（51.76±7.18）歲；男23例，女18例；病程4～8 d，平均病程（6.05±1.52）d。兩組一般資料比較具有可比性（P＞0.05）。所有研究對(duì)象均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且通過(guò)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查證實(shí)為鼻咽癌，均為首次接受放療且出現(xiàn)放射性口腔黏膜炎者；（2）經(jīng)腹部彩超、CT 等檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；（3）患者年齡≥24 歲；（4）簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻咽癌復(fù)發(fā)后再次放療者；（2）全身結(jié)締組織疾病者；（3）合并肝腎功能、心肺功能?chē)?yán)重異常者；（4）精神疾病者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.3 方法

兩組患者均于放療前進(jìn)行口腔預(yù)處理，包括3%雙氧水沖洗、全口超聲波牙周潔治等。對(duì)照組給予云南白藥散劑含漱后釋放涂撒于口腔炎癥部位，3～5次/d，自出現(xiàn)炎癥開(kāi)始使用至放療結(jié)束后1 周；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合加味冰硼散，組成主要包括冰片、硼砂、青黛、雄黃、薄荷、珍珠粉、玄明粉、生石膏，組成按照1:1 選取，放于碾缽中，冰片最后放入，碾成均細(xì)粉末，密封，放置在陰涼處，每次用羹背取2～5 g 藥粉，敷于創(chuàng)面，每2 h 一次，每日5 次，出現(xiàn)炎癥開(kāi)始使用至放療結(jié)束后1周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組口腔黏膜分級(jí)變化，分為0～I(xiàn)V 級(jí)。以患者無(wú)變化為0 級(jí)；以充血、有輕度疼痛但患者無(wú)需止痛藥為I 級(jí)；以片狀黏膜炎、中度疼痛且患者需止痛藥為II 級(jí)；以融合的纖維性黏膜炎、中度疼痛且患者需麻醉藥為III 級(jí)；以潰瘍、出血、壞死為IV 級(jí)。（2）觀察兩組口咽疼痛分級(jí)變化，分為0～3 級(jí)。以患者口腔無(wú)不適感，且不影響患者普通進(jìn)食為0 級(jí)；以患者能進(jìn)軟食，且患者睡眠不受影響為1 級(jí)；以患者能進(jìn)半流飲食，且患者疼痛感影響睡眠為2 級(jí)；以患者進(jìn)食困難，僅可進(jìn)流質(zhì)飲食，且患者睡眠受影響為3級(jí)。（3）觀察兩組治療前后唾液中炎癥因子變化，包括白介素-2（IL-2）、白介素-4（IL-4）、白介素-10（IL-10）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），分別于治療前后采集患者唾液標(biāo)本3 mL，以離心半徑15 cm、離心轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心12 min，取上清液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定IL-2、IL-4、IL-10和TNF-α含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口腔黏膜分級(jí)比較

兩組口腔黏膜分級(jí)見(jiàn)表1。觀察組口腔黏膜分級(jí)的例數(shù)0～I(xiàn) 級(jí)明顯多于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 兩組口腔黏膜分級(jí)比較Tab.1 Comparison of the level of oral mucosa between two groups

2.2 兩組口咽疼痛分級(jí)比較

兩組口咽疼痛分級(jí)見(jiàn)表2。觀察組口咽疼痛分級(jí)0～1 級(jí)的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后炎癥因子變化比較

兩組治療前后炎癥因子變化見(jiàn)表3。兩組治療前IL-2、IL-4、IL-10和TNF-α水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.881、0.526、0.565、0.808,P＞0.05）。兩組治療后IL-2、IL-4和TNF-α水平較治療前降低，而IL-10水平較治療前升高（觀察組：t=24.088、16.112、12.161、16.065,P＜0.05；對(duì)照組：t=8.963、4.466、9.004、7.619,P＜0.05）。觀察組治療后IL-2、IL-4 和TNF-α 水平低于對(duì)照組，而IL-10水平高于對(duì)照組（t=12.185、5.894、5.763、8.064,P＜0.05）。

表2 兩組口咽疼痛分級(jí)比較Tab.2 Comparison of the grade of oropharyngeal pain between two groups

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為口腔黏膜是一種早反應(yīng)組織，血供豐富，放射線能夠直接損傷毛細(xì)血管及黏膜，使微循環(huán)血管堵塞或狹窄，放射治療后唾液分泌功能降低，導(dǎo)致口咽腔微環(huán)境改變等，形成放射性口腔黏膜炎［8-11］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放療是一種熱毒，為熱邪入侵，陰虛火旺，體內(nèi)的津液耗傷，隨著放射劑量的不斷增加，熱度淤積，傷陰灼津，口腔黏膜直接灼傷，熱邪日久損傷正氣，形成局部津液不足，臨床表現(xiàn)為口腔潰瘍、咽喉紅腫熱痛、口干等陰虛內(nèi)熱之象［12-14］。臨床上對(duì)放射性口腔黏膜炎患者的治療應(yīng)以清熱解毒為主。加味冰硼散組成包括冰片、硼砂、青黛、雄黃、薄荷、珍珠粉、玄明粉、生石膏，其中冰片具有清熱解毒、防腐生肌功效，硼砂具有清熱消痰、解毒防腐功效，青黛具有清熱解毒、涼血消斑、瀉火功效，雄黃具有清熱解毒消腫功效，薄荷具有利咽止痛功效，珍珠粉具有清熱解毒、生肌收斂功效，玄明粉具有清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)功效，生石膏具有清熱、生肌、解毒功效。藥理研究表明，加味冰硼散具有抑菌、抗癌、消腫去痛、增強(qiáng)免疫功能，且能夠加速細(xì)胞分裂和生長(zhǎng)繁殖，促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞再生及膠原細(xì)胞生長(zhǎng)，從而修復(fù)瘡口［15］。云南白藥是一種純中藥制劑，具有化瘀止血、解毒消腫、活血定痛功效，藥理研究表明云南白藥具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗炎、活血化瘀、抗癌及愈創(chuàng)作用［16］。本研究表明，觀察組口腔黏膜分級(jí)0～I(xiàn)級(jí)的例數(shù)和口咽疼痛分級(jí)0～1 級(jí)的例數(shù)明顯多于對(duì)照組，說(shuō)明加味冰硼散聯(lián)合云南白藥對(duì)放射性口腔黏膜炎的療效顯著。

表3 治療前后炎癥因子變化比較（±s,pg/mL）Tab.3 Comparison of inflammatory factors before and after treatment(Mean±SD,pg/mL)

表3 治療前后炎癥因子變化比較（±s,pg/mL）Tab.3 Comparison of inflammatory factors before and after treatment(Mean±SD,pg/mL)

IL-2：白介素-2；IL-4：白介素-4；IL-10：白介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；*表示與治療前同組對(duì)比，P＜0.05；△表示與治療后對(duì)照組對(duì)比，P＜0.05

組別觀察組n對(duì)照組治療前治療后治療前治療后41 41 41 41 IL-2 39.45±4.39 19.74±2.86*△40.27±4.03 31.05±5.21*IL-4 24.38±4.19 12.09±2.51*△23.76±6.27 17.84±5.72*IL-10 14.73±3.24 28.49±6.48*△15.19±4.08 22.14±2.79*TNF-α 47.65±8.29 22.80±5.42*△46.27±7.14 34.18±7.23*

炎癥因子與放射性口腔黏膜炎密切相關(guān)，炎癥因子分為抗炎細(xì)胞因子和促炎細(xì)胞因子［17-18］?？寡准?xì)胞因子如IL-10 主要由Th2 細(xì)胞產(chǎn)生，具有抑制機(jī)體免疫力和抗炎的雙重屬性，能夠抑制Th1細(xì)胞亞群的細(xì)胞因子，如IL-2、TNF-α等促炎因子的合成，抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，但若過(guò)量釋放，則會(huì)引起易感染性增加和免疫功能下降。促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子相互作用形成復(fù)雜的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，其動(dòng)態(tài)平衡決定了炎癥的發(fā)展。放射性口腔黏膜炎存在明顯的炎癥反應(yīng)［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療后IL-2、IL-4 和TNF-α水平低于對(duì)照組，而IL-10水平高于對(duì)照組，說(shuō)明加味冰硼散聯(lián)合云南白藥可明顯減輕炎癥反應(yīng)。

綜上所述，加味冰硼散聯(lián)合云南白藥對(duì)放射性口腔黏膜炎患者效果顯著，且可減輕炎癥反應(yīng)，值得臨床借鑒。