王紅

作者單位：476600 河南永城，永煤集團總醫(yī)院麻醉科

臂叢神經(jīng)阻滯廣泛應用于上肢部位和肩部的手術，屬于區(qū)域阻滯麻醉的一種[1]。超聲影像技術引導下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，具有操作簡單便捷、動態(tài)觀察局麻藥擴散、實時調(diào)控穿刺針位置、目標神經(jīng)定位準確等特點，能明顯降低麻醉失敗率，促使麻醉效果得到改善，起效快，且安全性較高，已被廣泛應用于臨床[2，3]。羅哌卡因與布比卡因均屬于局麻藥物，不會對中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯毒性作用[4]。本研究對2016年8月～2018年9月我院收治的行擇期手部或前臂手術的100例患者分別采用布比卡因與羅哌卡因進行超聲引導下腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，分析其麻醉效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年8月～2018年9月我院收治的擇期手部或前臂手術患者100例，納入標準[5]：①書面同意參與；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～Ⅱ級；③年齡18～60歲；④存在手術指征；⑤術前無用藥。排除標準[6]：①穿刺部位有損傷感染；②術前采用肝素類抗凝藥物進行治療；③惡性腫瘤；④存在局麻藥物過敏史；⑤術前合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外周神經(jīng)損傷；⑥凝血功能及肝腎功能異常。將患者隨機分為甲乙兩組，各50例，甲組中男39例，女 11例，年齡 18～58歲，平均（41.25±4.15）歲，其中手部手術15例，腕部手術12例，前臂手術10例，肘部手術13例，ASA分級為Ⅰ級22例，Ⅱ級28例；乙組中男36例，女14例，年齡17～59歲，平均（42.98±4.82）歲，其中手部手術13例，腕部手術13例，前臂手術12例，肘部手術12例，ASA分級為Ⅰ級21例，Ⅱ級29例。對比兩組基礎資料，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法術前常規(guī)禁飲禁食，兩組患者入室后，常規(guī)開放外周靜脈，給予面罩低流量吸氧，取平臥位，外展患臂90°，促使前臂處于仰位，呈軍禮狀，使用碘伏消毒腋窩處皮膚，對患者腋路臂叢神經(jīng)行高頻超聲掃描，探頭頻率為10～14MHz，采用超聲進行實時監(jiān)控，采用“一針四點法”進針，達到目標神經(jīng)之后，若回抽無血，便將預定局麻用藥量注入目標神經(jīng)組織周圍，注藥過程中，要對針尖位置進行及時調(diào)整，以此來促使局麻藥物將神經(jīng)充分包繞，依次阻滯患者的肌皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)。甲組用生理鹽水將布比卡因稀釋為0.375%的濃度，藥物劑量按照0.4ml/kg的標準，乙組用生理鹽水將羅哌卡因稀釋為0.375%的濃度，藥物劑量按照0.4ml/kg的標準。

1.3 觀察指標改良Bromage運動評級標準[7]：用藥30min后，若無麻痹，則為0級；若上肢無法抬起，則為Ⅰ級；若肘關節(jié)無法彎曲，則為Ⅱ級；若指關節(jié)無法彎曲，則為Ⅲ級。

感覺與運動神經(jīng)阻滯指標[8]：包括感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間及完全消退時間、運動阻滯起效時間、產(chǎn)生時間及持續(xù)時間。

并發(fā)癥：包括惡心、頭痛、心率減慢及霍納綜合征。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，改良Bromage運動評級、并發(fā)癥發(fā)生情況相關數(shù)據(jù)均行χ2檢驗，以n（%）表示，感覺與運動神經(jīng)阻滯指標均行t檢驗，以±s表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組改良Bromage運動評級情況對比用藥30min后，甲組改良Bromage運動Ⅰ級患者構成比低于乙組，Ⅲ級患者構成比高于乙組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

2.2 兩組感覺與運動神經(jīng)阻滯指標對比乙組運動阻滯產(chǎn)生時間長于甲組，甲組運動阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯完全消退時間長于乙組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間、運動阻滯起效時間對比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表2。

表1 兩組改良Bromage運動評級情況對比[n（%）]

表2 兩組感覺與運動神經(jīng)阻滯指標對比（±s，min）

表2 兩組感覺與運動神經(jīng)阻滯指標對比（±s，min）

組別 運動阻滯 感覺阻滯起效時間 產(chǎn)生時間 持續(xù)時間 起效時間 持續(xù)時間 完全消退時間甲組（n=50） 6.05±0.68 12.26±14.02 265.98±38.63 4.15±0.85 308.56±35.26 468.59±50.86乙組（n=50） 6.08±0.78 19.98±2.62 201.56±20.15 4.20±0.93 306.10±35.27 352.36±35.28 t 0.5625 4.6258 8.6258 0.8562 0.5262 12.6258 P 0.7628 0.0000 0.0000 0.2578 0.4487 0.0000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組惡心、頭痛、心率減慢及霍納綜合征發(fā)生率，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n（%）]

3 討論

近年來，外周神經(jīng)阻滯麻醉的滿意度隨著超聲影像技術在臨床工作中的廣泛應用而逐步提高。研究顯示[9]，通過超聲高頻探頭能將臂叢聲像圖清楚地顯示出來，對針頭移動過程進行跟蹤，準確引導穿刺針定位，在臨床麻醉過程中得到了廣泛應用。在超聲實時監(jiān)控下對穿刺針進行引導，對相應目標神經(jīng)周圍進行準確穿刺后，能將神經(jīng)和血管損傷風險明顯降低，同時還能清楚地觀察麻醉藥物注射擴散過程[10]，可以對針尖位置進行及時調(diào)整確保局麻藥準確均勻地擴散到神經(jīng)周圍，使神經(jīng)阻滯達到更加滿意的效果。

臨床為提高臂叢神經(jīng)阻滯的安全性通常選擇高效能、低毒性的局麻藥物。布比卡因是等量R型（右旋）異構體和S型（左旋）異構體的混合物，與羅哌卡因具有相似的應用效能[11]。羅哌卡因屬于一種酰胺類局部麻醉藥物，麻醉作用維持時間長，屬于一種單一型異構體[12]。羅哌卡因與傳統(tǒng)的局麻藥物相比，對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性明顯降低，并且能獲得較為理想的鎮(zhèn)痛效果，且能在長時間內(nèi)維持。研究顯示[12]，低濃度羅哌卡因會存在明顯的感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)阻滯分離現(xiàn)象，所以要將患者的具體手術需求及試劑情況作為依據(jù)，對羅哌卡因的應用濃度進行合理選擇，不僅要能確保手術需求得到充分滿足，同時還要確保能夠獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示，兩組感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間、運動阻滯起效時間相比，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），乙組運動阻滯產(chǎn)生時間長于甲組，甲組運動阻滯持續(xù)時間、感覺阻滯完全消退時間長于乙組，布比卡因的鎮(zhèn)痛效果維持時間更長。其次，用藥30min后，甲組改良Bromage運動Ⅰ級患者構成比低于乙組，Ⅲ級患者構成比高于乙組，提示與羅哌卡因相比，布比卡因的運動阻滯效果更加理想。兩組惡心、頭痛、心率減慢及霍納綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示這兩種局麻藥物的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，安全性高。

綜上所述，超聲引導下布比卡因與羅哌卡因在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中均能產(chǎn)生良好的麻醉效果，兩種麻醉藥物存在各自優(yōu)缺點，臨床要根據(jù)患者手術需求與實際情況對麻醉藥物進行合理選擇。