黎海強(qiáng) 吳鋒華 古超群

作者單位：525200 廣東省高州市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科

小兒川崎病又稱小兒皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是兒科常見病，19世紀(jì)60年代由日本川崎富作醫(yī)師首次發(fā)現(xiàn)，目前臨床尚未明確該病病因，疾病特征以全身血管炎為主，多發(fā)人群為＜5歲的嬰幼兒，成人少見，發(fā)病后常見癥狀包括發(fā)熱、皮疹、頸部淋巴結(jié)腫大、眼結(jié)膜充血等[1，2]。發(fā)病后大部分患兒預(yù)后良好，臨床治療常用藥物包括阿司匹林、丙種球蛋白等，治療目的是用藥控制病情以積極減輕冠狀動(dòng)脈損傷程度，減輕全身炎癥反應(yīng)癥狀，促進(jìn)疾病康復(fù)[3]。其中丙種球蛋白屬免疫血清球蛋白，靜脈注射后可達(dá)到免疫保護(hù)作用，經(jīng)靜脈注射方法將免疫球蛋白內(nèi)大量抗體輸入患兒體內(nèi)，機(jī)體可在短時(shí)間內(nèi)快速達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)，發(fā)揮抗炎效果[4，5]。選擇我院2016年7月～2018年7月收治的40例川崎病患兒，分析靜脈注射丙種球蛋白前后炎性指標(biāo)的變化及意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年7月～2018年7月收治的40例川崎病患兒，男32例，女8例，年齡8月～6歲，平均（3.8±0.3）歲。所有患兒臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；排除病程＞10d的患兒；排除藥物過(guò)敏患兒；排除合并其他嚴(yán)重疾病患兒。

1.2 方法入院后醫(yī)生向家屬了解患兒病史，常規(guī)檢查，確診后給予營(yíng)養(yǎng)支持、常規(guī)補(bǔ)液，指導(dǎo)患兒口服阿司匹林（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078；生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；規(guī)格：100mg×30片），每日30mg/kg，分2～3次服用。遵醫(yī)囑給予地塞米松（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41020330；生產(chǎn)企業(yè)：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司；規(guī)格：1ml∶5mg）。通過(guò)靜脈注射方式給藥，每日1次，每次注射劑量為0.3mg/kg。

采用的丙種球蛋白（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S19993012；生產(chǎn)廠家：江西博雅生物制藥集團(tuán)股份有限公司；規(guī)格：5% 50ml 2.5g）注射治療，每日 1 次，每次1g/kg靜脈滴注，連續(xù)用藥2d。

1.3 觀察指標(biāo)評(píng)估治療有效率，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：患兒癥狀基本消失、復(fù)查發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)值恢復(fù)正常；有效：癥狀大部分改善；無(wú)效：未達(dá)上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；治療總有效率=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。治療期間采用超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)患兒冠狀動(dòng)脈管壁厚度、管腔直徑，判斷是否出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變（CAL）。CAL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑明顯較寬，大于正常值，但＜4.0mm；中度：冠狀動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)類球狀瘤樣表現(xiàn)，邊界清晰、主干直徑 4～8mm；重度：冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑 ＞8.0mm[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)估40例患兒經(jīng)治療后痊愈33例（82.50%）、有效5例（12.50%）、無(wú)效2例（5.00%）。

2.2 患兒治療后癥狀好轉(zhuǎn)情況患兒治療后退熱用時(shí)（3.62±0.21）d、黏膜充血消退用時(shí)（3.95±0.10）d、手足腫脹消退用時(shí)（1.05±0.14）d、淋巴腫大消退用時(shí)（3.56±0.44）d、住院用時(shí)（7.58±2.03）d。

2.3 患兒治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化治療后患兒CRP、ESR、WBC、PLT值均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（n=40）

2.4 患兒CAL發(fā)病率40例患兒中發(fā)生CAL 4例，發(fā)生率為10.00%。

3 討論

川崎病是一種全身性血管炎癥疾病，該病對(duì)機(jī)體造成的最大危害是損害冠狀動(dòng)脈，易導(dǎo)致心血管相關(guān)并發(fā)癥，病理特征會(huì)引起患兒機(jī)體免疫系統(tǒng)活化表現(xiàn)、血管內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害，部分病情嚴(yán)重患兒可導(dǎo)致死亡[9，10]。臨床治療關(guān)鍵是盡早用藥減輕川崎病患兒血管炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，阻止冠狀動(dòng)脈瘤樣形成，盡快疏通血管內(nèi)栓塞，積極預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)[11]。臨床常用藥物包括丙種球蛋白等，注射丙種球蛋白屬免疫療法，將免疫球蛋白中的大量抗體注入患兒體內(nèi)，短時(shí)間內(nèi)建立免疫功能，緩解癥狀[12]。

本研究結(jié)果表明40例患兒經(jīng)治療后痊愈33例（82.50%）、有效 5例（12.50%）、無(wú)效 2例（5.00%）；患兒治療后退熱用時(shí)（3.62±0.21）d、黏膜充血消退用時(shí)（3.95±0.10）d、手足腫脹消退用時(shí)（1.05±0.14）d、淋巴腫大消退用時(shí)（3.56±0.44）d、住院用時(shí)（7.58±2.03）d。分析原因發(fā)現(xiàn)，丙種球蛋白是免疫制劑，從人體血液中提取，富含多種抗體，注射后將大量抗體輸送給人體可快速達(dá)到免疫保護(hù)狀態(tài)，該藥物治療川崎病患兒的療效已經(jīng)得到臨床認(rèn)可，但目前關(guān)于用藥劑量依然存在爭(zhēng)議[13]。有學(xué)者提出小兒川崎病治療原則是在急性發(fā)作期大劑量用藥以快速消除癥狀，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，但大劑量靜脈注射丙種球蛋白可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，增加血液粘稠度，可能誘導(dǎo)血栓形成，但結(jié)合阿司匹林可改善血液高凝狀態(tài)[14]。40例患兒中發(fā)生CAL 4例（10.00%），分析原因發(fā)現(xiàn)，注射丙種球蛋白后可有效調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)過(guò)程，快速與外源性超抗原分子達(dá)到中和作用，將FC受體完全封閉，F(xiàn)C受體位于單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮表面，可阻斷免疫反應(yīng)過(guò)程，丙種球蛋白通過(guò)抑制細(xì)胞毒素合成與分泌，從而緩解炎癥反應(yīng)，對(duì)機(jī)體免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，激活機(jī)體內(nèi)PILAF-PDGF受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，抑制血小板聚集，預(yù)防心血管并發(fā)癥發(fā)生[15，16]。本研究結(jié)果表明治療后患兒 CRP（17.03±5.32）mg/L、ESR（20.13±4.79）mm/h、WBC（8.01±2.00）×109/L、PLT（200.16±28.47）×109/L，均低于治療前（57.20±6.10）mg/L、（78.12±10.01）mm/h、（17.05±1.10）×109/L、（348.23±97.23）×109/L，差異顯著（P＜0.05）。分析原因發(fā)現(xiàn)，CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為炎性反應(yīng)標(biāo)志物，是由肝臟受到炎性介質(zhì)刺激后合成并分泌的，CRP指標(biāo)值高低可直接反映出機(jī)體炎性反應(yīng)程度，CRP可刺激白細(xì)胞吞噬功能，激活補(bǔ)體、刺激淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞活化，用藥后機(jī)體炎癥反應(yīng)得到控制后可快速下降[17]。川崎病患兒急性發(fā)病期PLT水平升高，體積、分布寬度、聚集黏附性均升高，該階段血液均處于高凝狀態(tài)，給予阿司匹林治療可抑制PLT聚集，改善血液高凝狀態(tài)，抑制血管并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示患兒治療前WBC指標(biāo)值均較高，接受治療后患兒WBC水平明顯下降。川崎病患兒急性期患兒血液中WBC以中性粒細(xì)胞為主，淋巴細(xì)胞比例相對(duì)降低，導(dǎo)致WBC總數(shù)增加，而應(yīng)用丙種球蛋白治療后可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞凋亡[18]。正常情況下人體ESR值波動(dòng)于正常范圍內(nèi)，病理情況下ESR值明顯增大，CRP與ESR是炎癥反應(yīng)的非特異性指標(biāo)，注射丙種球蛋白治療后可恢復(fù)正常[19]。龐智東[20]研究發(fā)現(xiàn)選擇98例川崎病患兒，隨機(jī)分為低劑量組49例和高劑量組49例，其中為高劑量組患兒提供阿司匹林聯(lián)合高劑量丙種球蛋白（2.0g/kg，2次/d）治療，為低劑量組患兒給予阿司匹林聯(lián)合低劑量丙種球蛋白（0.5g/kg，2次/d）治療，結(jié)果顯示：高劑量組患兒黏膜充血消退時(shí)間、發(fā)熱消退時(shí)間、淋巴腫大消退時(shí)間及住院時(shí)間均較短（P＜0.05）。而治療后高劑量組患兒 WBC（6.30±0.87）×109/L、PLT（236.40±29.50）×109/L及CRP（24.80±3.21）mg/L 水平均較低（P＜0.05）。高劑量組患兒臨床治療痊愈19例、好轉(zhuǎn)17例、有效13例；低劑量球蛋白治療小兒川崎病有效，而高劑量可獲得更佳療效，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，注射丙種球蛋白治療可降低CRP、ESR、WBC、PLT炎性指標(biāo)值，縮短癥狀好轉(zhuǎn)用時(shí)、提高小兒川崎病患兒治療有效率、降低冠狀動(dòng)脈病變（CAL）發(fā)病率。