柴爍 張鋼強(qiáng) 張小晴 張強(qiáng) 李玉云

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒窒息所致的腦部缺氧缺血性疾病，也是圍產(chǎn)期常見并發(fā)癥，病情嚴(yán)重的HIE患兒可出現(xiàn)腦部器質(zhì)性改變或早期死亡[1]。有報道顯示HIE的早期診斷及治療能明顯改善患兒預(yù)后，可見對其早期明確診斷的重要性[2]。目前對HIE的診斷主要依據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、產(chǎn)婦病史及影像學(xué)檢查結(jié)果，但由于HIE是由腦缺氧缺血所導(dǎo)致的一個病理性進(jìn)展過程，在病程的不同階段CT檢測結(jié)果可能會略有不同[3]。因此，僅根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、產(chǎn)婦病史及CT結(jié)果對HIE進(jìn)行早期診斷可能存在誤診。組織缺血缺氧后發(fā)生一系列炎性反應(yīng)，使一些炎性指標(biāo)水平增高。據(jù)此我們選用臨床常用且敏感的PCT、CRP及WBC三個炎性指標(biāo)，觀察和分析其在HIE患兒外周血中的變化，再結(jié)合HIE患兒其他臨床資料，探討PCT、CRP及WBC在HIE患兒早期診斷中的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月～2018年8月我院兒科收治的HIE患兒66例，其中男36例，女30例，胎齡（38.1±3.5）周，出生體重（3 521±335）g，患兒診斷均符合HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，并按照臨床分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度[4]，輕度HIE患兒組49例，中度HIE患兒組12例，重度HIE患兒組5例。同時選擇66例同期正常新生兒作為對照組，其中男36例，女30例，胎齡（39.6±2.1）周，出生體重（3 815±265）g。兩組新生兒一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法研究對象均在出生后24h內(nèi)采集靜脈血 3ml，置于 EDTA 抗凝管中混勻，3 000r/min離心10min后取上清用于檢測PCT和CRP。分別采用瑞士羅氏公司Cobas E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和日本Sysmex公司XE-2100全自動血液分析儀檢測血清中PCT、CRP及全血中WBC水平。各類儀器均使用其配套試劑，按照實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理要求進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)量控制，保證儀器在試驗(yàn)期間運(yùn)行良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用ROC曲線對各指標(biāo)在HIE診療中的價值進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 HIE患兒與正常新生兒PCT、CRP及WBC水平比較HIE患兒血清PCT、CRP和全血WBC水平較正常對照組顯著升高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 HIE組和正常對照組PCT、CRP、WBC水平比較（±s）

表1 HIE組和正常對照組PCT、CRP、WBC水平比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) PCT（ng/ml） CRP（mg/L） WBC（×109/L）對照組 66 0.27±0.23 0.56±0.48 10.18±2.21 HIE 組 66 14.44±13.00* 5.61±4.29* 16.75±5.33*

2.2 不同程度HIE患兒及正常新生兒PCT、CRP、WBC水平比較不同程度HIE患兒及對照組之間PCT和CRP水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且其水平隨病情加重而升高。輕度HIE與中度HIE患兒間WBC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他各患兒組間WBC水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同程度HIE患兒及正常新生兒血清PCT、CRP、WBC水平比較（x±s）

表2 不同程度HIE患兒及正常新生兒血清PCT、CRP、WBC水平比較（x±s）

注：與對照組相比，▲P＜0.05；與輕度 HIE 相比，◆P＜0.05；與中度HIE相比，●P＜0.05

組別例數(shù)PCT （ng/ml）CRP （mg/L）WBC （×109/L）對照組 66 0.27±0.23 0.56±0.48 10.18±2.21輕度HIE 49 8.15±5.78▲ 4.34±3.66▲ 16.09±5.09▲中度HIE 12 26.39±4.50▲◆ 7.68±2.67▲◆ 17.11±3.45▲重度 HIE 5 47.37±4.68▲◆● 13.20±3.78▲◆● 21.20±3.35▲◆●

2.3 治療前后HIE患兒PCT、CRP及WBC水平比較與治療前相比，HIE患兒治療后PCT、CRP、WBC水平均明顯降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 HIE患兒治療前后PCT、CRP、WBC水平比較（±s）

注：與治療前相比，※P＜0.05

時間 例數(shù) PCT（ng/ml） CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療前 66 14.44±13.00 5.61±4.29 16.75±5.33治療后 66 3.32±3.28※ 1.01±0.91※ 9.90±2.65※

2.4 三種指標(biāo)對HIE的診斷價值在PCT、CRP和WBC三種指標(biāo)中，PCT對HIE患兒的診斷價值和特異度最高，其次是CRP，WBC診斷價值和特異度最低，見表4、圖 1。

表4 PCT、CRP、WBC診斷HIE的敏感度和特異度

圖1 PCT、CRP、WBC對HIE診斷價值ROC曲線分析

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）可導(dǎo)致嬰兒的死亡率和長期發(fā)病率較高[5]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每1 000名足月新生兒中就有1～3例HIE患兒，60%早產(chǎn)兒可有不同程度的HIE癥狀[6]。其中15%～20%患兒在出生后死亡，另外25%患兒可出現(xiàn)永久性神經(jīng)心理障礙，包括腦癱、癲癇、視力障礙、智力遲鈍、學(xué)習(xí)障礙等[7]。因此，HIE的初期診斷及有效的臨床治療對提高HIE患兒生存率和減輕患兒神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害至關(guān)重要。

降鈣素原是降鈣素的前肽物質(zhì)，是由甲狀腺外器官和組織（如肺組織的淋巴細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞等）分泌的一種糖蛋白，由116個氨基酸組成，其經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)蛋白水解酶水解為CT后，可發(fā)揮抗炎調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等生物學(xué)功能[8]。在正常人血清中，PCT含量極低，只有當(dāng)人體出現(xiàn)嚴(yán)重感染（細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染等）或應(yīng)激狀態(tài)下，PCT會異常升高，且與嚴(yán)重程度成正比，而在病毒或自身免疫性疾病以及局灶性感染中其水平往往不會明顯升高[9]。PCT的峰值相較其他炎性指標(biāo)出現(xiàn)更早，并具有更高的敏感性和特異性。本研究結(jié)果顯示，HIE患兒的PCT水平明顯升高，且隨病情嚴(yán)重程度而升高，表明PCT與新生兒HIE密切相關(guān)，可能參與了與HIE有關(guān)的炎癥反應(yīng)過程。HIE患兒治療后PCT水平顯著降低，且治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PCT水平變化可判斷HIE治療是否有效。ROC曲線分析顯示，PCT的敏感度（90.9%）、特異度（97.8%）及AUC（0.989）均高于CRP及WBC，可見PCT與其他炎性指標(biāo)相比，對HIE的輔助診斷具有更高的價值。

C反應(yīng)蛋白是肝臟在正常情況下分泌的一種低水平的急性期蛋白，它是炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志，當(dāng)身體處于壓力狀態(tài)時，它的水平會隨著炎癥反應(yīng)的增加而增加[10]。各種原因引起的組織損傷同樣會導(dǎo)致CRP水平升高，其升高水平與損傷程度密切相關(guān)[11]。在本研究中，與正常足月新生兒組比較，HIE患兒的CRP水平明顯升高，說明患兒存在急性炎癥反應(yīng)。相較于治療前，治療后HIE患兒血清CRP水平顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明CRP水平可判斷HIE的治療是否有效。為探討HIE嚴(yán)重程度與血清CRP水平之間的關(guān)系，對不同臨床分度患兒血清CRP水平進(jìn)行分析，結(jié)果表明，血清CRP水平隨HIE病情加重而升高，這可能是由于患兒腦部缺氧缺血，導(dǎo)致谷氨酸過度聚集而激活caspsae-3、IL-6等促使腦細(xì)胞死亡[12]。同時，Pundik等[13]認(rèn)為正常情況下氧自由基的生成和消除是平衡的，當(dāng)腦組織缺血再灌注時，谷氨酸的過度聚集產(chǎn)生的毒性作用會使腦組織產(chǎn)生大量的氧自由基，使腦組織出現(xiàn)水腫、梗死及出血等病理改變，損傷腦組織而導(dǎo)致CRP升高。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)是臨床常用的炎性指標(biāo)之一，主要作用于機(jī)體的非特異性免疫中，其水平的升高在判斷感染性疾病方面具有重要意義，當(dāng)機(jī)體發(fā)生細(xì)菌感染時，血液中WBC水平一般會升高，而病毒感染則不升高或是下降[14]。HIE患兒由于窒息可導(dǎo)致腦組織受損，機(jī)體產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，其中一些可趨化白細(xì)胞從邊緣池向循環(huán)池釋放，從而使白細(xì)胞升高[15]。但其水平高低往往受多種因素影響，如年齡、生理、應(yīng)激等，在嚴(yán)重的細(xì)菌感染情況下其水平也有可能下降。由于其敏感性和特異性不強(qiáng)，單獨(dú)的WBC水平升高對HIE的輔助診斷并沒有較大的臨床意義。在本研究中，輕中度HIE患兒間WBC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他各患兒組間WBC水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能與WBC敏感度和特異度不高有關(guān)，也可能是由于樣本量不足導(dǎo)致。ROC曲線分析顯示，WBC在HIE診斷中的靈敏度、特異度以及AUC最低。

綜上所述，機(jī)體在缺氧缺血后出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)非常復(fù)雜，可能有多種細(xì)胞因子參與其中。本研究證實(shí)HIE患兒血清PCT、CRP及WBC水平與HIE的嚴(yán)重程度有關(guān)，與國外相關(guān)研究結(jié)果一致[16]?；純喝毖醭潭鹊牟煌斐蓹C(jī)體組織不同程度的損傷，由于體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度不同而導(dǎo)致了炎癥指標(biāo)水平變化。臨床對PCT、CRP及WBC進(jìn)行積極監(jiān)測、合理干預(yù)并控制，不僅能早期輔助診斷HIE，還可對機(jī)體組織損傷程度及預(yù)后進(jìn)行初步判斷。