張帥文，秦忠林，丁才春，廖 飛，李 明

（玉溪市人民醫(yī)院 1．麻醉科；2．骨外三科，云南 玉溪 653100）

目前對合并有心臟病、高血壓、糖尿病等疾病患者行手術治療的麻醉已經(jīng)很常見，但對合并腎功能衰竭的患者行手術治療并不常見。目前甲狀旁腺切除術是治療慢性腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT） 的重要方法[1]，在慢性腎功能衰竭（CRF） 長期進行透析治療患者中，特別是透析治療超過10年的患者中，有10%的SHPT 需行甲狀旁腺切除術[2]。這類患者往往一般情況較差，接受手術及麻醉的風險較大。我院為8 例慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進患者行了甲狀旁腺切除，現(xiàn)報告如下。

資料與方法一、一般資料 我院于2018年1月-2018年6月在全麻下行甲狀旁腺切除術患者8 例，男4 例，女4 例，年齡29～65 歲，根據(jù)腎功能損害程度，對比美國國家腎臟病基金會的“腎臟病生存質(zhì)量指導” （K/DOQI） 指標，其中7例慢性腎功能不全Ⅴ期，為尿毒癥期（血肌酐＞707μmol/L），1 例慢性腎功能不全Ⅳ期，為腎衰竭期（血肌酐＞450μmol/L），均行透析治療，透析時間3～11年，其中血液透析7例，腹膜透析1例?；颊呔胁煌潭燃谞钆韵俟δ芸哼M表現(xiàn)，2例甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH） 值＞2 000ng/L（正常范圍6～80ng/L），6 例患者PTH 值在760～1 400ng/L 之間；并有不同程度的牙齦增生及骨骼病變。骨痛及關節(jié)痛5 例，腎性高血壓7 例，8 例均存在不同程度的貧血。

二、方法 1．術前準備及麻醉評估 術前除常規(guī)檢查外，應完善心臟超聲、頸部及下肢血管超聲檢查，規(guī)律服用降壓藥及透析治療，術前1d均再次行透析治療，維持水電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。8 例患者ASA 分級Ⅲ或Ⅳ級，心功能Ⅱ～Ⅲ級，空腹血糖正常，體重46～61kg，術前禁飲禁食8～12h。1 例存在重度牙齦增生及頸椎活動度差，考慮困難氣道可能。

2．麻醉方法 患者入手術室后，開放外周靜脈通道，輸注0.9%氯化鈉注射液（3～7）mL·kg-1·h-1，予面罩吸氧（4L/min），常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2） 及外周無創(chuàng)血壓（BP）。8 例患者均予氣管插管全麻，麻醉前30min 肌肉注射戊乙奎醚1mg。靜脈麻醉誘導用藥：舒芬太尼0.4μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，丙泊酚2mg/kg，經(jīng)口明視下氣管插管后機械通氣（氧流量1.5L/min，潮氣量8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶1.5）。麻醉維持：七氟烷1.2%～1.5%，瑞芬太尼（0.1～0.2） μg·kg-1·min-1進行維持麻醉。每例患者均切除4 枚甲狀旁腺組織，手術時間70～110min，開始縫皮時停止吸入七氟醚并提高氧流量（5L/min）促進其排出體外，手術結束時停止瑞芬太尼靜脈泵入。5 例患者輸液控制在250mL 以內(nèi)，3 例輸液在500mL 以內(nèi)。術中均未留置尿管。術畢患者清醒、肌力恢復，未予拮抗藥拮抗，拔管后送入麻醉復蘇室觀察，并安返病房。

三、觀察指標 觀察患者術中生命征變化以及麻醉蘇醒情況，監(jiān)測甲狀旁腺組織切除后即刻（手術結束后15min） 及術后第1d 血清PTH 水平，監(jiān)測術后即刻血清電解質(zhì)（Ca2+，P3+，K+） 和Hb變化。

四、統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果8 例患者麻醉誘導平穩(wěn)，氣管插管順利，手術過程循環(huán)平穩(wěn)，順利切除甲狀旁腺組織，平均手術時間（90±20）min，術后順利拔管，未出現(xiàn)蘇醒延遲情況。與手術前比較，甲狀旁腺組織切除后即刻及術后第1d 血清PTH 水平明顯下降（P＜0.05），見表1。血清電解質(zhì)Ca2+，P3+，K+和Hb 與術前比較，術后即刻未出現(xiàn)明顯的波動，見表2。

討論隨著透析技術的廣泛應用，腎功能衰竭患者的生存期得以延長，SHPT 是尿毒癥患者長期透析后常見的嚴重并發(fā)癥。這類患者由于血鈣降低，使甲狀旁腺過度分泌，甲狀旁腺激素隨腎功能損害程度進展，甲狀旁腺細胞呈不可逆增生，最終導致甲狀旁腺功能亢進[3]。多數(shù)這類患者內(nèi)科治療不敏感，需要手術治療[4]。此類患者并發(fā)癥較多，麻醉存在較大的風險。

一、術前準備及評估 患者術前多合并高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、凝血功能異常，甚至心律失常及心衰等，術前應治療和糾正這些異常的生理及生化指標，術前1d 再次行透析治療，以糾正內(nèi)環(huán)境至基本正常，讓患者術前達到最佳狀態(tài)，從而提高對麻醉及手術的耐受力。慢性腎功能衰竭患者長期骨礦物質(zhì)代謝異常，導致骨質(zhì)疏松、骨骼畸形，面容改變，骨關節(jié)鈣化活動受限，更有患者牙齦重度增生導致口腔空間狹小，往往是全麻困難氣管插管的高危因素，麻醉實施前應再次仔細評估氣道，做好處理困難氣道及緊急氣道的準備。

二、麻醉方法和用藥 目前臨床上頸部甲狀腺手術采用的麻醉方式有頸叢神經(jīng)阻滯及全身麻醉。前者雖然操作簡單，麻醉藥物用法單一，費用較低，但病例選擇上較局限，術中很容易造成患者不適，從而增加應激反應，若患者出現(xiàn)咳嗽、吞咽或疼痛不能耐受手術容易引起出血或使手術暫停，因此頸叢神經(jīng)阻滯存在較大安全隱患，甚至威脅患者的生命安全[5]。通過對本組患者綜合評估后，全部行靜脈誘導氣管插管全麻，與頸叢神經(jīng)阻滯相比，有利于保持呼吸道的通暢，提高手術的安全性及患者的舒適度[6]。全身麻醉可導致腎功能衰竭患者腎血流減少，最多可減少至50%，藥物的清除率、作用時間、藥物強度均受影響，因此麻醉藥量均應進行相應調(diào)整[7]。8 例患者中7例為腎功能不全Ⅴ期，即尿毒癥期，麻醉時應盡量選擇對腎功能影響小且不依賴腎臟代謝的藥物。已證實腎功能衰竭對丙泊酚藥代動力學和藥效動力學沒有顯著影響，可安全用于腎衰手術患者[8]，但應用時應注意維持血流動力學的穩(wěn)定，謹防血壓下降而影響腎血流灌注。舒芬太尼屬人工合成的阿片類藥物，有較強的鎮(zhèn)痛效果，其起效較快，消除半衰期較短，長時間大量注射并不會產(chǎn)生大量蓄積[9]，故8 例患者選擇舒芬太尼誘導，并適當減量。順式阿曲庫銨77%～80%是通過Hofmann途徑降解，無需經(jīng)肝腎代謝，僅受溫度及pH 值的影響，相較于其他肌松藥對腎功能不全病人最為適宜。但順式阿曲庫銨有約15%以原型經(jīng)腎臟排出，在腎衰患者藥物清除率輕度下降約13%，藥效無明顯延長[10]，大量使用仍需謹慎。8 例患者因手術時間不長，肌松要求不高，故術中均未追加。七氟醚維持，其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用的消退依賴肺部的排泄，蘇醒快，對各臟器影響小[11]。瑞芬太尼在機體內(nèi)的代謝是通過組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，與肝、腎功能無關。8 例患者麻醉藥物應用劑量隨病情嚴重程度及年齡增長均有不同程度的減少，術后未使用拮抗劑，肌力恢復可，均在手術結束后20min 內(nèi)拔除氣管導管送麻醉恢復室（PACU） 觀察。

表1 8 例患者手術前后甲狀旁腺激素比較（n=8）

表2 8 例患者手術前后血清電解質(zhì)（Ca2+、P3+、K）+和血紅蛋白（Hb） 比較

三、麻醉管理 合理的輸液是腎功能保護的重要措施，超量補液易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 乃至多臟器功能衰竭。8 例患者處于無尿或少尿狀態(tài)，術中未留置尿管，輸液均在250～500mL，術中循環(huán)平穩(wěn)。在嚴格限制液體入量的情況下可能會出現(xiàn)低血壓，術中可用小劑量多巴胺保持循環(huán)穩(wěn)定，按（1～3）μg·kg-1·min-1靜脈泵入可有效擴張腎血管并增加腎血流[12]。該手術區(qū)域為頸部，注意固定好氣管導管，保持氣道的通暢。手術麻醉期間除常規(guī)監(jiān)測ECG，HR，SPO2，BP 和呼末二氧化碳分壓（PetCO2） 外，必要時進行有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓（CVP） 監(jiān)測等。盡力保護好腎臟以外的重要臟器的供血、供氧，不致惡化衰竭。甲狀旁腺切除術后最重要的并發(fā)癥是低血鈣，臨床表現(xiàn)為口唇麻木或手腳抽搐，嚴重者可發(fā)生全身驚厥、喉痙攣、窒息。8 例患者血清電解質(zhì)Ca2+，P3+，K+和Hb 與術前比較，術后即刻未出現(xiàn)明顯的波動。圍手術期均未出現(xiàn)低血鈣相關臨床表現(xiàn)，但應提高警惕。應適時動脈血氣監(jiān)測，著重監(jiān)測血鉀及血鈣的濃度。

總之，腎衰竭患者一般情況較差，合并癥多、麻醉風險高，但只要平素規(guī)律綜合治療，充分的術前準備和合理選用麻醉藥物，也可以順利的度過麻醉及手術。慢性腎功能不全患者在全身麻醉下行甲狀旁腺切除是舒適、安全可行的[13]。