楊 芳，孫 昉，路 蓉，張黎敏，盧永新，周宏偉

（玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

近年來，終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ERSD） 一直困擾患者健康。隨著腎功能下降，體內(nèi)毒素蓄積增加引起尿毒癥等各種腎臟疾病，對患者身心健康造成巨大損害?，F(xiàn)階段，治療腎臟病主要方式是透析替代治療：維持性血液透析（MHD）[1]。MHD能減輕患者忍受透析后病痛的折磨，但也會給不少患者帶來一定的副作用。MHD 患者睡眠質(zhì)量普遍降低、失眠易醒且易夜間驚醒、睡眠時間短、淺睡、醒后難以再次入睡及白天嗜睡等睡眠問題[2]。且此類患者遭受來自疾病本身軀體癥狀及透析治療相關癥狀的雙重折磨。有研究顯示，MHD 患者的癥狀困擾降低患者的生活質(zhì)量，并與患者發(fā)病率及死亡率密切相關[3]。同時，MHD 患者臨床心理變化十分顯著，患者難以忍受透析帶來的并發(fā)癥而情緒抑郁，導致發(fā)展為嚴重的抑郁癥。有研究表明，MHD患者在經(jīng)過透析治療后情緒低迷、悶悶不樂、嚴重患者甚至有自殺的念頭[4,5]。因此，如何通過有效可行的干預措施改善血液透析患者的心理負擔、睡眠質(zhì)量以及減輕透析帶來的副作用是目前腎臟病學研究所面臨的一個重要問題。

資料與方法

一、臨床資料 選取2016年3月-2017年12月在云南省玉溪市人民醫(yī)院腎內(nèi)科進行MHD患者98例。選取標準如下：⑴成年患者，平均年齡（56.5±14.47） 歲，MHD治療＞3月，治療前3月內(nèi)無其它透析方式及外科手術史。⑵存在睡眠障礙，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI） 總分＞7分。⑶試驗期間病情穩(wěn)定。⑷取得同意，自愿參與，理解并配合研究。排除標準：⑴合并嚴重心血管、呼吸、肝臟及血液系統(tǒng)疾病。⑵有全身性疾病如感染、疼痛、手術等，以及外界環(huán)境干擾等因素引起的失眠。⑶存在溝通交流障礙、人格障礙、精神異常、智力或思維異常無法配合。根據(jù)量表得分將其分為正常對照組、輕度抑郁睡眠較好組及中重度抑郁睡眠較差組。

二、方法 采用橫斷面研究方法，通過問卷調(diào)查形式進行患者資料數(shù)據(jù)收集并進行統(tǒng)計分析?；颊咭话阗Y料包括：性別、年齡、婚姻情況、工作情況、文化情況、透析次數(shù)、透析時間以及實驗室檢查資料等。臨床心理健康調(diào)查方法：1、漢密爾頓抑郁量表（HAMD），通過評分標準量化抑郁程度。該量表由24個評分問題組成7個因子：焦慮；軀體化；體重；日夜變化；阻滯；睡眠障礙；絕望感。評判標準：正常＜7分；可能患有抑郁癥7～17 分；確定有抑郁癥17～24 分；嚴重抑郁癥＞24 分。2、心理健康自評量表（Scl-90），該量表包括90個條目，共10個因子。軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其它。每個因子得分顯示不同嚴重程度，得分越高程度越大。3、睡眠質(zhì)量：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI），該量表由19 個自我評定問題和其他5個評條目構成組成7個因子：主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個因子按0～3分等級計分，累計各因子成分得分為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表總分，總分范圍為0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

三、統(tǒng)計學方法 采用Graphpad 5.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料以Mean±SD來描述，定性資料使用%來描述，組間差異使用One-way ANOVA和t檢驗評定，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

結 果

一、患者一般臨床資料

患者一般臨床資料是分析患者基本情況的重要途徑，經(jīng)過統(tǒng)計分析3組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、血液透析齡、透析時間、文化情況等無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

二、患者實驗室檢查資料

實驗室檢查是作為診斷標準依據(jù)之一，分析3組患者所有實驗室檢查項目比較總鈣、磷、CRP、Fe 飽和度、總膽固醇、血紅蛋白、尿素氮、血肌酐、白蛋白、β2微球蛋白、白細胞、紅細胞、全段PTH、尿酸、總膽紅素之間的關系。結果顯示中重度抑郁睡眠較差組與對照組之間存在差異（P＜0.05，見表1，2），其余實驗室指標檢測組內(nèi)之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

三、MHD患者抑郁發(fā)生率及程度

抑郁發(fā)生率及程度能夠明確反映MHD患者心理健康，在所有的23項得分統(tǒng)計結果顯示，產(chǎn)生抑郁情緒的發(fā)生率為91.83%，僅次于全身癥狀的發(fā)生率（93.87%）。早醒和自知力發(fā)生率與抑郁情緒的發(fā)生具有相同的發(fā)生率。據(jù)統(tǒng)計，產(chǎn)生抑郁情緒的頻率為（4.04±1.12），在所有指標中發(fā)生頻率最高。嚴重程度評分≥3分36例占發(fā)生例數(shù)的40%，早醒、睡眠不深嚴重程度分別占第一、第二位，見表3。

據(jù)統(tǒng)計SCL-90抑郁癥狀自評表評分結果顯示：抑郁、人際關系敏感、焦慮、偏執(zhí)、精神病性在正常組與抑郁組之間存在一定的相關性。輕度抑郁睡眠較好組與中重度抑郁相比正常對照組在抑郁癥狀上表現(xiàn)更加明顯（P＜0.001）；中重度抑郁睡眠較差組在人際關系上顯得更加敏感（P＜0.01）；輕度抑郁睡眠較好組與中重度抑郁相比正常對照組在焦慮癥狀上表現(xiàn)明顯（P＜0.05，P＜0.001）；在偏執(zhí)于精神病性癥狀上，輕度抑郁睡眠較好組與中重度抑郁相比正常對照組表現(xiàn)略明顯（P＜0.05）；而在強迫癥狀、軀體化、敵對、恐怖及其它抑郁癥狀無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

四、MHD患者睡眠質(zhì)量影響因素

據(jù)PSQI總積分分析規(guī)律，積分越高睡眠質(zhì)量越差。輕度抑郁睡眠較好組與中重度抑郁相比正常對照組在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙及日間功能障礙4個因子上存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。入睡時間、睡眠效率、催眠藥物3個因子對MHD患者睡眠質(zhì)量影響不大，不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PSQI 總積分對3組患者睡眠質(zhì)量起著起負相關聯(lián)系，睡眠質(zhì)量的好壞與PSQI評價具有負調(diào)控性，見表5。

討 論

一、MHD患者臨床心理健康的影響

MHD替代治療對終末期腎臟病患者心理健康造成不良影響?；颊咴贛HD治療期間心理變化復雜，易產(chǎn)生抑郁等情緒，是一種潛在的危險因素[6]。據(jù)研究結果顯示，在98例入選MHD患者當中，有90 例患者產(chǎn)生了抑郁情緒，其發(fā)生率高達91.83%。這也揭示著MHD患者面臨的臨床心理問題是一個不容小覷的現(xiàn)象，應該引起相關方面的關注與重視。心理健康是十分重要的，如果心理不健康必然也會導致機體在身理上引起連鎖反應?；颊呷矸αΓ駹顟B(tài)不佳等問題相繼產(chǎn)生。其中，強迫癥狀、人際關系敏感、軀體化、焦慮、敵對、偏執(zhí)、精神病性恐及怖也是MHD患者血液透析心理上的主要表現(xiàn)。國外研究顯示，MHD患者在焦慮、軀體化、人際關系敏感都會對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生相應影響[7]。在本研究中，焦慮、軀體化、人際關系敏感都是MHD患者存在的嚴重問題，這也與國外報道相互證實。

表1 3組患者一般臨床資料比較

表2 3組患者實驗室檢查資料比較（±s）

表2 3組患者實驗室檢查資料比較（±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.05。

組別 正常對照組例數(shù) 30鈣（mmol/L） 2.17±0.42輕度抑郁睡眠較好組26 1.98±0.38中重度抑郁睡眠較差組42 2.3±0.21磷（mmol/L） 1.70±0.62 1.62±0.38 1.72±0.43 CRP（mg/L） 33.9±1.24 32.78±2.03 21.05±1.08*Fe飽和度（%） 21.5±3.25 24.4±1.02 23.15±0.87總固醇（mmol/L） 2.96±0.84 2.76±0.22 2.50±0.43血紅蛋白（g/L） 107.01±21.42 105.04±20.38 104.20±19.21尿素氮（mmol/L） 21.70±0.62 23.62±0.33 23.72±0.53血肌酐（μmol/L） 921.05±211.24 832.78±192.03 921.65±178.08白蛋白（g/L） 41.5±5.25 44.4±4.02 43.15±5.87 β2微球蛋白（mg/L） 32.96±8.84 30.76±9.22 30.50±9.43白細胞（109/L） 6.67±2.21 6.24±1.98 5.98±1.87紅細胞（1012/L） 3.73±1.45 3.68±1.62 3.72±0.98全段PTH（ng/L） 557.6±244.3 550.42±198.68 490.92±222.6尿酸（μmol/L） 396.4±13.87 380.3±44.8 391.2±23.6總膽紅素（μmol/L） 27.5±16.20 25.43±12.55 26.31±14.24

二、MHD患者睡眠質(zhì)量因素影響

MHD患者睡眠質(zhì)量差也是一個十分嚴峻的問題。睡眠是人體基本生理活動，與生活質(zhì)量呈正相關性，長期睡眠受到影響可使患者的生理節(jié)律紊亂，引發(fā)免疫力低下等綜合征[8]。這些問題都可能增加患者的死亡率，影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)研究顯示，MHD患者睡眠質(zhì)量受到入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙的影響。本研究中，睡眠時間、睡眠障礙以及日間功能障礙在睡眠質(zhì)量上存在統(tǒng)計學差異。這也說明睡眠與夜晚深入睡眠、與白晝機體功能有著必要聯(lián)系。入睡時間、睡眠效率、睡眠效率同樣會影響MHD患者睡眠質(zhì)量，但本研究中不具有統(tǒng)計學意義。

表3 漢密爾頓抑郁量表分析

表4 SCL癥狀自評表分析

綜上，MHD患者不但忍受著心理上的壓力，同時也受到睡眠問題的困擾。該研究有效的了解到終末期腎臟病患者在血液透析替代治療后面臨的問題，有助于臨床醫(yī)生對患者進行心理方面的疏導以及在睡眠問題上系統(tǒng)性的提供援助，使MHD 患者能夠更加輕松面對心理壓力和緩解心理壓力，同時提高睡眠質(zhì)量，減少血液透析帶來的副作用。

表5 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表因素分析