劉明嫦，馬 敬

（1．云南省婦幼保健院，云南 昆明 650051；2．昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

軟骨發(fā)育不全（achondroplasia, ACH） 是一種病因較明確的單基因遺傳性疾病，為常染色體顯性遺傳，我國ACH的發(fā)生率為0.18/萬，圍產(chǎn)期死亡率為0.01‰[1]。ACH的臨床表現(xiàn)特殊，為不成比例性身材矮小、四肢短粗、軀干細長、頭顱大、前額突、鼻梁塌陷，手指短小且呈“三叉戟”樣、腰椎前凸、O形腿等，但智力一般都正常[2]?？赏ㄟ^患者的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)檢查和基因檢測結(jié)果進行診斷。

近20年來，國內(nèi)外對ACH的發(fā)病機制進行了大量研究。1994年Shiang等研究證實成纖維細胞生長因子受體3（fibroblast growth factor receptor 3，F(xiàn)GFR3） 基因1 138位核苷酸點突變是其主要致病基因[3]，之后國內(nèi)外均有FGFR3基因突變導(dǎo)致ACH的報道，其中95%為G→A 突變[4,5]。隨著人們對軟骨發(fā)育不全遺傳學(xué)發(fā)病機制認識的不斷深入、產(chǎn)前診斷方法及分子生物學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，很多ACH 患兒在出生前即可通過產(chǎn)前診斷技術(shù)被診斷出來，這將大大減少此類缺陷兒的出生。FGFR3基因突在產(chǎn)前進行明確診斷后終止妊娠是目前減少此病發(fā)生的唯一方法。之前關(guān)于軟骨發(fā)育不全多以零星的病例報道為主，尚缺乏系統(tǒng)、全面，總結(jié)性的流行病學(xué)調(diào)查。華西醫(yī)科大學(xué)中國出生缺陷監(jiān)測中心梁娟等對1987～1992年全國500多所醫(yī)院孕28周至產(chǎn)后7d的圍產(chǎn)兒進行監(jiān)測獲得了很多有意義的數(shù)據(jù)[1]。但對于全國所有ACH患者包括胎兒、新生兒、兒童、成人的統(tǒng)計報道目前國內(nèi)尚未見報道。

本文結(jié)合云南省婦幼保健院引產(chǎn)的一名軟骨發(fā)育不全胎兒及中國知網(wǎng)中搜索到的1987～2018年1 001例ACH病例進行回顧性流行病學(xué)及病因?qū)W分析，以加強對我國軟骨發(fā)育不全的特點的了解，探討ACH的產(chǎn)前診斷方法。

對象與方法

一、云南省婦幼保健院病例 收集臨床確診的ACH 胎兒共1 例，為散發(fā)病例，無陽性家族史。此胎兒父母均為正常人，系第二胎，第一胎正常。此次妊娠前行輸卵管碘油造影當月即妊娠，孕期未服用特殊藥物，無發(fā)熱。通過經(jīng)腹羊水穿刺的方法采集至云南省婦幼保健院就診孕婦的疑似ACH的胎兒羊水進行基因檢測?；驒z測步驟：1.提取標本中有核細胞基因組DNA。2.PCR 擴增后進行DNA 測序分析，檢測FGFR3基因的c.G1138A/C、c.G1123T、p.R248C和p.N540K突變。

二、期刊論文病例 對1987年-2018年期間在國內(nèi)期刊上正式發(fā)表的關(guān)于軟骨發(fā)育不全的論文進行系統(tǒng)研究，檢索我國軟骨發(fā)育不全的病例報告，統(tǒng)計我國軟骨發(fā)育不全病例數(shù)數(shù)，分析我國軟骨發(fā)育不全的臨床特征。并對一些與軟骨發(fā)育不全有相似的骨骼發(fā)育異常表現(xiàn)的疾?。ㄈ畿浌前l(fā)育不良、致死性侏儒、點狀軟骨發(fā)育不全、軟骨外胚層發(fā)育不全綜合征、成骨發(fā)育不全、假性軟骨發(fā)育不全、干骺軟骨發(fā)育異常Schmid型等） 進行剔除處理，對搜索到的文獻報道的ACH病例進行臨床特征及基因檢測結(jié)果的總結(jié)。

結(jié)果與討論

云南省婦幼保健院引產(chǎn)這名ACH胎兒的臨床表現(xiàn)典型，為四肢長骨短小、窄胸、右手缺指、羊水增多、還合并右耳小耳畸形。系統(tǒng)B超檢查提示四肢長骨短小、窄胸、右手缺指、羊水增多、右耳小耳畸形?；驒z測的結(jié)果：胎兒FGFR3基因1138 位核苷酸G＞A點突變。B超及基因檢測結(jié)果均支持ACH的診斷。

通過文獻統(tǒng)計出軟骨發(fā)育不全病例1 001例，臨床表現(xiàn)均典型，為不成比例性身材矮小、四肢短粗、軀干細長、頭顱大、前額突、鼻梁塌陷，手指短小且呈“三叉戟”樣、腰椎前凸、O形腿等，但智力一般都正常。ACH合并癥有腦積水、先天性心臟病、肺發(fā)育不良、腎臟積水、恥骨缺如、胎兒水腫等。

對ACH病例研究發(fā)現(xiàn)，目前對其主要的檢測方法有FGFR3基因檢測、多普勒超聲檢查（B超）、X線攝片、尸檢、病理組織檢查。從圖1中可以看出，在這幾種檢測方法中，我國目前采用的最主要方法是X線攝片和FGFR3基因檢測，見圖1。

為研究目前對ACH診斷的時期，對以上1 002例病例進行診斷時期統(tǒng)計，見表1，除去文獻中未明確診斷時期的519個案例后，在兒童期診斷出的最多，有292例，占60.5%，

胎兒期診斷出95例，占19.7%，新生兒期診斷出13 例，占2.7%，青少年期診斷出18例，占3.7，成人期診斷出65例，占13.4%。其中對胎兒診斷的方法主要有B超診斷、FGFR3基因檢測，見表2。由此可見目前產(chǎn)前診斷（即胎兒期） 在ACH疾病診斷上的運用還不是很普及，有待提高。在產(chǎn)前診斷中，目前主要依靠B超（85%） 進行篩查，再進行FGFR3基因檢測確診（27%）。出生后多通過X線確診（43.10%）。B超下可見胎兒頭大、股骨、脛骨和腓骨均短，三叉形態(tài)和“古鐘”樣胸腔，胎兒腹部膨隆，腹圍增大，胎兒四肢短小，長骨短粗且伴有彎曲，骨端膨大；羊水量增多（報道ACH 合并羊水多者37例，占胎兒期診斷ACH的38.95%，報道羊水多者羊水指數(shù)可達86.6cm[6]，羊水量可達7 856mL[7]；） ACH胎兒常合并腦積水（18例1.8%） 及其他畸形如先天性心臟病、肺發(fā)育不良、腎臟積水、恥骨缺如、胎兒水腫等（21例2.10%）。

同時對這些病例檢測的時期進行總結(jié)如表2所示?？梢奆GFR3基因檢測可以運用于整個生命的全周期。其余方法都需要出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)后才能檢出，有一定的局限性。因此筆者認為FGFR3基因檢測是目前對ACH最佳的檢測方法。

對以上1 002例ACH病例的基因檢測情況進行研究，發(fā)現(xiàn)進行過FGFR3基因檢測的病例比率并不高，僅占27.35%，見圖2。這主要是兩方面原因造成的，一方面是因為從1994年后才發(fā)現(xiàn)ACH與FGFR3 基因的關(guān)系，因此此前的ACH病例研究大多沒有進行FGFR3基因檢測，另一方面是因為隨著科學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展和國民生活水平的提高，F(xiàn)GFR3 基因檢測的技術(shù)不斷成熟，有能力做檢測的孕產(chǎn)婦也越來越多。

對以上做過FGFR3基因檢測的病例進行深入研究，發(fā)現(xiàn)其中表現(xiàn)為陽性的病例為274例，占96.48%。為陰性的僅有10例[8,9]，占3.52%，見圖3。這主要是因為絕大部分檢測病例都是具有相應(yīng)臨床表現(xiàn)后才去做的檢測。

在274例FGFR3基因檢測呈陽性的病例中由7號外顯子cDNA的833位點突變A＞G造成的ACH發(fā)病的僅有1例。由10號外顯子cDNA1138位點突變造成的ACH 發(fā)病的有273例，其中G＞A占絕大多數(shù)，共有264例，占96.3%，與Shiang等[3,10]研究結(jié)果為95%G→A突變接近，A＞T有5例，G＞C有3例，C＞A有1例，見表3。由此可見10號外顯子cDNA1138位G＞A點突變是是導(dǎo)致ACH的最常見類型。

結(jié)論與展望

一、ACH目前尚無有效的治療方法，因此產(chǎn)前診斷就顯得尤為重要。

二、目前我國FGFR3基因檢測這一診斷技術(shù)在ACH 疾病的產(chǎn)前診斷上運用還不是很普及，尚有待提高。FGFR3基因檢測可為ACH患者、生育過ACH 的家庭或疑似ACH的胎兒提供遺傳咨詢和產(chǎn)前基因診斷。建議對ACH患者或曾生育過ACH患兒的夫妻孕期除常規(guī)產(chǎn)前篩查外應(yīng)行ACH產(chǎn)前診斷。通過產(chǎn)前診斷可有效減少軟骨發(fā)育不全的出生，降低出生缺陷率、兒童死亡率及致殘率。

三、FGFR3基因檢測是目前診斷ACH最準確的檢測方法。同時B超能夠較好的幫助診斷，但是由于軟骨發(fā)育異常常于孕中后期方出現(xiàn)，故早孕期NTB 超正常者仍需行中孕系統(tǒng)超聲檢查，且后續(xù)仍需按產(chǎn)檢規(guī)范進行B超檢查以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒軟骨發(fā)育不全。對于普通孕婦可采用B超篩查與FGFR3 基因檢測確診的方法進行產(chǎn)前診斷。

四、10號外顯子cDNA1138位G＞A點突變是是導(dǎo)致ACH的最常見類型。

圖1 ACH病例檢測方法統(tǒng)計圖

表1 不同時期診斷的病例統(tǒng)計

表2 ACH 病例診斷方法使用時期表

表3 3FGFR3 基因突變檢測結(jié)果

圖2 ACH病例進行FGFR3基因檢測的情況

五、提高先天性軟骨發(fā)育不全的產(chǎn)前診斷是廣大婦產(chǎn)科工作者的重要任務(wù)，也是提高我國優(yōu)生優(yōu)育水平的重要措施。某些軟骨發(fā)育不全病例產(chǎn)前基因診斷陰性，尚可能存在其他未知基因或表型異常；應(yīng)繼續(xù)完善軟骨發(fā)育不全病因?qū)W及發(fā)病機制的研究。軟骨發(fā)育不全尚無有效治療方法，目前多通過生長激素[11]、下肢骨延長術(shù)治療，但存在治療費用昂貴、手術(shù)并發(fā)癥多、對手術(shù)技術(shù)的要求高等缺陷。廣大研究者應(yīng)對軟骨發(fā)育不全治療方法進行進一步研究以改變ACH患者的生存質(zhì)量，降低死亡率及致殘率。

圖3 FGFR3基因檢測結(jié)果