徐 欣 吳明霞

腦卒中患者中雖然部分具有步行能力，但許多患者是以膝關節(jié)過伸狀態(tài)的步態(tài)行走。腦卒中痙攣期主要表現為肌張力增高、肌肉痙攣、腱反射亢進、異常運動模式，長期可導致膝關節(jié)軟骨、關節(jié)囊及周圍軟組織嚴重損傷，造成患側膝關節(jié)疼痛、活動困難，從而進一步影響步行能力。目前臨床常規(guī)針刺治療及單純康復運動治療，起效慢，且容易反復，同時不能解決已經形成的膝關節(jié)損傷，尋找一種能更好地改善腦卒中痙攣期患者膝關節(jié)過伸狀態(tài)，同時改善已經形成的膝關節(jié)損傷的治療方法，已成為迫切需求。本次運用火針治療腦卒中痙攣期膝關節(jié)過伸，取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院收治的60例腦卒中痙攣期膝關節(jié)過伸患者為研究對象，研究開展時間為2017年1月—2018年2月，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，各30例。對照組男16例，女14例；年齡40～75歲，平均年齡(52.4±5.2)歲；病程為0.5～24個月，平均病程(12.9±3.2)個月。治療組男17例，女13例；年齡43～75歲，平均年齡(52.9±5.0)歲；病程為0.6～24個月，平均病程(12.6±3.8)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準中醫(yī)診斷符合《中風病診斷與療效評定標準》中關于“腦卒中痙攣期”的診斷標準：主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語不清，偏身感覺異常，口舌歪斜；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，目偏不瞬，共濟失調。起病誘因有先兆癥狀，發(fā)病年齡一般≥40歲，同時具備主癥≥2個，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診[1]。西醫(yī)診斷符合《腦卒中診斷標準》：急劇發(fā)病，癥狀持續(xù)時間≥24 h或導致死亡的局部腦血管病，包括5個主要類型：1)腦出血；2)栓塞性腦梗死；3)血栓性腦梗死；4)蛛網膜下腔出血；5)未分型腦卒中[2]。本次觀察主要取1)2)3)5)這4個類型。

1.3 納入與排除標準納入標準：1)初次發(fā)病，病程<2年，存在一側肢體偏癱，并且在痙攣期，膝關節(jié)伸展角度大于5°；2)無需他人或輔助器具幫助下能獨立且安全行走至少10 m，Twitchell-Brunnstrom分級為III級及以上[3]；3)生命體征平穩(wěn)、意識尚可、無嚴重基礎疾病。排除標準：1)伴隨嚴重基礎性疾病，生命征不平穩(wěn)；2)語言理解功能障礙的患者；3)伴有嚴重的膝關節(jié)疾病患者，如創(chuàng)傷性膝關節(jié)炎、膝骨性關節(jié)炎、風濕或類風濕性關節(jié)炎等，嚴重影響膝關節(jié)活動度；4)伴隨其他疾病，致使步行能力下降；5)火針治療禁忌患者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組：1)選用佳健牌0.3 mm×40 mm毫針，頭針選取對側頂顳前斜線、頂旁1線、頂旁2線，常規(guī)消毒后平刺，捻轉1 min，平補平瀉，得氣后留針30 min，期間可反復行針。2)上肢：選用佳健牌0.3 mm×40 mm毫針，取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷，常規(guī)消毒后直刺1～1.5寸，平補平瀉，得氣后留針30 min，期間可反復行針。3)下肢：佳健牌0.3 mm×40 mm或0.3 mm×60 mm毫針，取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、太沖，常規(guī)消毒，環(huán)跳直刺2～2.5寸，陽陵泉、足三里、太沖直刺1～1.5寸，均平補平瀉，得氣后留針30 min，期間可反復行針。每日1次，每周針刺6 d，休息1 d，共治療30 d。治療組：1)頭部、上肢采用普通針刺治療，選穴及操作同對照組。2)下肢：選用華佗牌0.35 mm×40 mm鎢鋼針，取梁丘、血海、內外膝眼、陰谷、陽陵泉，常規(guī)消毒，用止血鉗夾住濃度為95%醫(yī)用酒精棉球，操作時壓手持止血鉗，并點燃酒精棉球，刺手持火針，并將針身放入火焰內燒至通紅，然后快速準確將針刺入所定腧穴，立刻拔出，均為直刺，針刺深度均為1～1.5寸，出針后用無菌棉球按壓針孔。每日1次，每周針刺6 d，休息1 d，共治療30 d。

1.4.2 觀察指標運用三維動作捕捉分析系統(tǒng)(Kenima Tracer)測量最大屈膝角度、最大伸膝角度、膝關節(jié)活動范圍(ROM)、步頻、支撐相百分比等5個參數。

1.4.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0軟件處理數據，入組前計數資料統(tǒng)計以例表示，采用卡方檢驗；步態(tài)系統(tǒng)中各指標計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組治療后最大屈膝角度、膝關節(jié)ROM、步頻3個參數較治療前均有明顯提高(P<0.05)，雙支撐相百分比較治療前均有減少(P<0.05)。治療后治療組最大屈膝角度、膝關節(jié)ROM、步頻較對照組有顯著提高(P<0.05)，最大伸膝角度、雙支撐相百分比較對照組則有明顯減少(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后步態(tài)系統(tǒng)中各指標變化比較

組別最大屈膝角度(°)最大伸膝角度(°)膝關節(jié)ROM(°)步頻(steps/min)雙支撐相百分比(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組23.90±6.8736.04±7.01-3.15±5.34-2.53±3.4129.56±6.4440.03±8.4150.72±18.3260.57±20.2582.29±8.8966.60±8.54對照組25.78±8.5629.64±7.89-3.03±4.16-3.29±3.6731.03±7.2738.80±6.4148.22±12.0255.27±10.3180.13±4.1672.07±9.78t值1.2876.4532.2364.8621.6485.0022.6646.1371.8538.006P值0.6380.0120.0980.0460.5240.0420.0860.0140.2960.000

3 討論

膝關節(jié)過伸是腦卒中痙攣期患者一種常見的并發(fā)癥，在這個階段由于膝關節(jié)周圍股四頭肌、腓腸肌、小腿三頭肌等張力過高，腘繩肌、臀大肌肌力減弱，本體感覺減弱，導致膝關節(jié)強直、過伸[4]，由于長期的膝關節(jié)過伸，不僅使患者重心偏于健側，加重下肢負重，影響運動功能，而且導致膝關節(jié)軟骨、韌帶及周圍軟組織損傷，極易形成嚴重的骨性關節(jié)炎，甚至關節(jié)畸形。所以改善腦卒中患者膝關節(jié)過伸狀態(tài)不僅可以提高患者步行能力，而且可以保護患者患側膝關節(jié)。

在中醫(yī)理論中中風病機多為臟腑陰陽失調，肝風內動，陽氣亢進。風陽升動，化為痰火，氣血亂行，血燥生熱，經絡痹阻，筋脈失養(yǎng)，肢體拘急，關節(jié)屈伸不利，故腦卒中痙攣期肌張力增高導致的膝關節(jié)過伸可歸屬于“筋病”的范疇?！鹅`樞·邪客》有云：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)機關，不得屈伸，故拘攣也”。氣血妄行，而后氣虛血瘀，肝腎虧虛，下肢筋脈拘急屈伸不利，故見膝關節(jié)過伸。

火針是通過對火針針體加熱后，迅速刺入腧穴，來激發(fā)機體的調節(jié)作用，達到去除疾病的目的，即針法和灸法的一種結合。《靈樞·四時氣》：“轉筋于陽治其陽，轉筋于陰治其陰，皆焠刺之……著痹不去，久寒不已，焠取之”?！端貑枴ふ{經論》中也指出“病在筋，調之筋，病在骨，調之骨，燔針劫刺”其下及與急者。本研究選擇患側膝關節(jié)周圍肌肉起始點穴位及內外膝眼進行火針針刺。梁丘在股直肌止點和股外側肌止點之間，血海當股四頭肌內側頭。陰谷在半腱肌腱和半膜肌腱止點之間，《針灸大成》：“主膝痛如錐，不得屈伸”。陽陵泉是筋之會穴，為筋氣聚會之外，《難經·四十五難》云：“筋會陽陵泉”，故陽陵泉可疏通下肢筋脈。腦卒中痙攣期膝關節(jié)過伸，多為氣滯血瘀，取這4個穴位行火針治療，可活血化瘀，以疏通患側下肢經絡，另如患者患側膝關節(jié)長期處于過伸狀態(tài)，必將久痹久寒，而火針具有溫熱之性，點刺穴位可激發(fā)陽氣，調和臟腑功能，以火針于內外膝眼焠刺之，祛痹驅寒，從而在一定程度上有助于改善膝關節(jié)活動度，除此之外，火熱經腧穴入人體，通過俞穴、經脈傳遞，有益于激發(fā)人體經氣，鼓舞氣血運行、溫壯臟腑陽氣，從而疏通經絡，清除病邪。有研究表明腦卒中痙攣期患者膝關節(jié)過伸狀態(tài)與患側最大屈膝角度、膝關節(jié)活動度正相關，而與患側的最大伸膝角度無相關性[5]。本次，2組患者均上肢取肩髃、曲池、手三里、外關、合谷，下肢取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、太沖，平補平瀉，促進肌肉規(guī)則收縮，改善肌肉緊張狀態(tài)，促進功能恢復，在治療的過程中治療組予以火針治療，對照組予以常規(guī)針灸治療，治療后2組最大屈膝角度、膝關節(jié)ROM、步頻3個參數較治療前均有明顯提高(P<0.05)，最大伸膝角度、雙支撐相百分比較治療前均有減少(P<0.05)。說明2種方法均具有顯著療效。治療后觀察膝關節(jié)活動范圍和最大屈曲角度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。說明治療組患者膝關節(jié)屈曲受限程度改善更為良好。

治療后，與對照組相比，治療組雙支撐相百分比則有明顯減少(P<0.05)，說明治療組下肢控制能力和負重能力更好。步頻是影響步行功能的基本參數，是反映步態(tài)節(jié)奏性和穩(wěn)定性的主要指標；本研究結果表明，治療后治療組步頻明顯增加，說明膝過伸患者步行功能得到更好的改善，在一定程度上提示患側穩(wěn)定性得到提高，也與患者下肢控制和負重能力、平衡功能改善更好具有一定的相關性。