扈可繹 張亞軍 劉瑞祥

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是一種較為常見的女性內(nèi)分泌疾病[1]。其發(fā)病原因復(fù)雜，具體發(fā)病機制尚不清楚，目前認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、內(nèi)分泌、代謝等有關(guān)[2]。目前西醫(yī)治療PCOS不孕癥主要是藥物促排卵及生殖手術(shù)輔助技術(shù)，有一定的療效，但存在一定的不良作用。中醫(yī)藥治療不僅可以改善患者臨床癥狀及性激素水平，提高妊娠率，并且避免了西藥促排卵治療可能會導(dǎo)致的各種不良作用，遠(yuǎn)期療效可靠，這也為中醫(yī)藥治療本病提供了契機[3]。本研究比較了九轉(zhuǎn)促孕湯與西藥常見藥物達(dá)英-35治療PCOS的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月—2018年9月于內(nèi)蒙古神農(nóng)中醫(yī)院門診就診的PCOS患者70例為研究對象，分為治療組和對照組，每組35例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，具有可比性(P>0.05)。見表1、表2。

表1 2組患者年齡和病程比較 (例，

表2 2組患者病情程度比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—多囊卵巢綜合征診斷》[4]：月經(jīng)稀少、周期延后、閉經(jīng)或月經(jīng)淋漓不止、子宮不規(guī)則出血是診斷PCOS的必要條件。在此病癥的基礎(chǔ)上，疑似PCOS的診斷還必須與下列兩項條件中的一項相符合：1)雄激素過高的臨床表現(xiàn)或高睪酮血癥；2)超聲表現(xiàn)為PCOS。確診PCOS不但需要具備上述兩種疑似PCOS疾病診斷條件，且還需要將其他可能引起雄激素過高和無排卵的相關(guān)疾病進(jìn)行逐個排除。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：腎虛痰濕型參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。主癥：月經(jīng)周期延后，月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)量少，漸至閉經(jīng)；次癥：畏寒便溏，腰酸乏力，性欲減退，體胖，少汗，帶下清晰，小便頻數(shù)，大便黏或者大便爛，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)或沉滑。上述主癥皆具，次癥具有2項以上，符合舌象和脈象表現(xiàn)者即可診斷。中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[6]中藥新藥治療腎虛痰濕證的臨床指導(dǎo)原則制定,見表3。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡在20～45歲的已婚婦女；2)符合西醫(yī)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)腎虛痰濕證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；3)男方生殖功能正常；4)患者知情同意，同意納入本研究治療，并可以追蹤觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)3個月內(nèi)用過激素類藥物者，如促排卵藥物，避孕藥，糖皮質(zhì)激素藥物等；2)正在接受中藥治療者；3)甲狀腺、腎腺、胰腺等其他內(nèi)分泌功能異常所致者；4)合并有肝、腎、心血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；5)精神病患者。

表3 中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn)

注：癥狀評分累計積分在12分及12分以上為重度；5～11分為中度；4分及4分以下為輕度

1.4 治療方法對照組口服達(dá)英-35(Bayer Weimar GmbH und Co.KG生產(chǎn)，通用名：炔雌醇環(huán)丙孕酮片，國藥準(zhǔn)字J20140114,2 mg/0.035 mg×21片)，于月經(jīng)周期第5天開始服用，每天1粒，連用21 d停藥，下次月經(jīng)周期第5天繼續(xù)上述方法重復(fù)使用，治療3個月經(jīng)周期,妊娠停藥(參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組《多囊卵巢綜合征的診斷和治療臨床指南》[7])，于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行對照組試驗。治療組予九轉(zhuǎn)促孕湯，藥物組成：熟地黃、山藥、山萸肉、制香附、紫石英、艾葉、姜半夏、陳皮各15 g，膽南星、白芥子、炙麻黃、桂枝各10 g，當(dāng)歸、川芎、白芍各12 g，大黃、炙甘草各8 g，鹿角膠(沖服)3 g。水煎服150 ml，于內(nèi)蒙古自治區(qū)神農(nóng)中醫(yī)院水煎，每日1劑，分早中晚3次服，治療3個月(參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定)。

1.5 觀察指標(biāo)觀察記錄2組治療前后中醫(yī)癥狀，體征；激素內(nèi)分泌測定治療前后黃體生成素(LH)、卵泡雌激素(FSH)，睪酮(T)水平；2組治療后妊娠情況。

1.5.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》月經(jīng)不調(diào)章節(jié)及《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中不孕章節(jié)及內(nèi)容：1)顯效：治療后月經(jīng)周期、經(jīng)量恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯改善，內(nèi)分泌激素水平恢復(fù)正常，癥狀積分療效指數(shù)≥70%，或受孕；2)有效：治療后月經(jīng)周期縮短接近正常，臨床癥狀有較大改善，內(nèi)分泌激素水平接近正常，癥狀積分療效指數(shù)≥30%；3)無效：月經(jīng)周期無變化，臨床癥狀及內(nèi)分泌激素水平均無改善，癥狀積分療效指數(shù)<30%；4)妊娠率：妊娠率=臨床妊娠人數(shù)/總樣本量×100%；5)總療效率：總療效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。

1.5.2 性激素水平2組觀察對象分別在治療前和治療3個月停藥后的第1天(7AM-9AM)空腹抽血測定血清LH、FSH、T(采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定，治療組檢驗標(biāo)本均于內(nèi)蒙古自治區(qū)神農(nóng)中醫(yī)院檢驗科完成，對照組檢驗標(biāo)本在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心檢測完成)。

1.5.3 妊娠判定參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]早期妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)；尿妊娠試驗陽性，或血β-HCG及孕酮值升高；超聲檢查提示子宮腔內(nèi)可見妊囊及原始心管搏動，則判定為妊娠。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所得相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較經(jīng)過3個周期的治療，治療組顯效19例，有效13例，無效3例，總有效率91.4%(32/35)；對照組顯效7例，有效19例，無效9例，總有效率74.3%(26/35)；治療組的治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較2組治療后各癥狀比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明治療組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前，2組中醫(yī)證候積分比較均無顯著性差異，(t=4.120,P=0.660>0.05)，具有可比性;治療后，2組中醫(yī)證候積分比較有顯著性差異(t=3.710，P=0.002<0.01)，治療組優(yōu)于對照組。見表5。

2.4 2組患者性激素水平比較治療前，2組患者的FSH、LH及T水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；經(jīng)過3個周期的治療，治療組患者FSH、LH及T水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

表6 2組患者治療前后內(nèi)分泌指標(biāo)比較 (例，

2.5 2組患者妊娠率比較經(jīng)χ2檢驗，2組妊娠率比較有顯著性差異(P=0.000<0.05),治療組優(yōu)于對照組。見表7。

表7 2組患者妊娠率比較 (例，%)

3 討論

PCOS屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，是腎-天癸-沖任之間協(xié)調(diào)失約，肝、脾、腎功能失調(diào)所致，其中腎虛為該病的病機[10]。腎主生殖，腎氣充盛是產(chǎn)生規(guī)律月經(jīng)、完成孕育的基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之本，卵泡由腎陰精化生，腎陰促使卵泡成熟排出、腎陽溫煦胞宮，二者共同維持受孕成胎的生理功能。

《女科切要》記載了痰濕體質(zhì)易影響女性月經(jīng)和孕育。說明在古代，醫(yī)家們已了解痰濕壅塞易導(dǎo)致月經(jīng)稀發(fā)或延后等不調(diào)，痰濕壅塞于子宮易致不孕。

復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮(達(dá)英-35)是抗雄激素藥中應(yīng)用最廣泛的代表性藥物[11]，主要有效成分為醋酸環(huán)丙孕酮和炔雌醇，該藥對于患者激素水平及月經(jīng)等的調(diào)節(jié)有較好的效果，是臨床治療PCOS的常用藥物[12]。但是單獨應(yīng)用達(dá)英-35，尤其在肥胖人群中，效果不理想，這可能與其對胰島素抵抗改善作用效果不明顯有關(guān)。

內(nèi)蒙古自治區(qū)名中醫(yī)劉瑞祥醫(yī)師認(rèn)為，腎主生殖，為天癸之源，沖任之本，腎氣的盛衰決定著月經(jīng)與孕育。故腎精虧虛、腎陽不足為發(fā)病根本。脾腎陽虛，不能蒸騰氣化水濕，水液不能正常輸布，停聚為痰，阻滯脈絡(luò)，經(jīng)脈氣血不暢，而導(dǎo)致機體功能失調(diào)，代謝紊亂，且劉師同時強調(diào)婦人易損傷氣血，損傷腎精，皆因經(jīng)帶胎產(chǎn)乳，故而生理特點多為虛。因此，劉師認(rèn)為PCOS的基本病機為腎陽不足、寒痰凝滯、營血不足。故劉師創(chuàng)九轉(zhuǎn)促孕湯(藥物組成為熟地黃、山藥、山萸肉、制香附、紫石英、艾葉、當(dāng)歸、川芎、白芍、姜半夏、陳皮、膽南星、白芥子、炙麻黃、桂枝、鹿角膠、大黃、炙甘草)治療腎虛痰濕型PCOS不孕癥。此方由陽和湯、溫膽湯、四物湯等加減組成，有補腎暖宮、燥濕化痰、活血祛瘀的功效。

九轉(zhuǎn)促孕湯中運用熟地黃填補腎經(jīng)、滋陰養(yǎng)血；鹿角膠溫補入腎，壯腎陽補肝血；白芥子辛香走竄，去皮里膜外之痰，化痰通絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈；去陽和湯中的肉桂和姜炭，運用麻黃散寒通滯，熟地黃得麻黃，補而不滯，麻黃得熟地黃，溫散而不傷正。針對腎陽不足，脾腎陽虛，劉師在此基礎(chǔ)上又加山藥、山萸肉、香附、紫石英、艾葉，增強了補腎暖宮、散寒通滯的功效。針對PCOS患者多痰多濕的特點，在九轉(zhuǎn)促孕湯中加膽南星配伍，增加了化痰的功效。因婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)乳而易損傷氣血，生理多虛多瘀的特點，劉師運用四物湯以補血養(yǎng)血活血。熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍四藥配伍，熟地黃、白芍均能滋陰養(yǎng)血，而大補陰血；當(dāng)歸補血活血、川芎行氣活血。此外，針對PCOS患者月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的主要臨床表現(xiàn)，劉師配伍大黃來達(dá)到破血逐瘀、活血通經(jīng)的功效；炙甘草來調(diào)和諸藥。綜上所述，劉師的九轉(zhuǎn)促孕湯具有溫腎暖宮、燥濕祛痰、活血祛瘀的功效，是治療腎虛痰濕型PCOS不孕癥的對證處方。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者性激素水平及中醫(yī)癥狀水平恢復(fù)情況較對照組更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明九轉(zhuǎn)促孕湯針對腎虛痰濕型PCOS發(fā)病機制中性激素水平紊亂及中醫(yī)腎虛痰濕型證候兩大重要方面，可以改善性激素水平異常，恢復(fù)患者臨床癥狀，提高患者妊娠率，值得進(jìn)一步研究和推廣。