焦海春 張俊威 費(fèi)家勇 李桂新 金麗英

（北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院，北京100076）

冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其發(fā)生機(jī)制主要是由于人體冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，進(jìn)而導(dǎo)致血管腔受阻，繼而引起心肌缺血和缺氧所致的心臟病。冠心病在臨床具有較高死亡率，且在發(fā)達(dá)國家中占比更高，若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致患者生命安全受到威脅[1]。研究認(rèn)為，早期對(duì)冠心病患者實(shí)施診斷，能夠?yàn)槠诤笃谥委熖峁┯欣罁?jù)，故此提高患者生存率。冠脈造影為診斷冠心病的"金標(biāo)準(zhǔn)"，但隨著我國影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，臨床較多無創(chuàng)輔助診斷在臨床受到廣泛應(yīng)用，比如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)等[2]。本研究對(duì)疑似冠心病患者實(shí)施分析，并對(duì)其各項(xiàng)情況進(jìn)行分析，具體內(nèi)容見下文。

1 資料與方法

1.1 基線資料

研究對(duì)象為2017年6月至2018年8月收治的100例疑似冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者和家屬均知情同意研究，均為自愿。②無認(rèn)知功能障礙和精神疾病，能夠配合完成檢查。③出現(xiàn)胸部疼痛等疑似冠心病。④臨床各項(xiàng)資料完整，符合研究需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病。②伴有其他嚴(yán)重疾病，比如心律失常、心功能不全和惡性腫瘤疾病。③存在造血功能異常和血液系統(tǒng)疾病。④急性ST段抬高性心肌梗死。其中男性50例、女性50例；年齡范圍在60歲至78歲，中位年齡為（69.12±1.34）歲。合并癥：二型糖尿病25例、高血壓50例、高血脂癥25例。

選組100例健康人群作為對(duì)照組，男性53例、女性47例；年齡范圍在57歲至76歲，中位年齡為（69.66±1.75）歲。入選者均無冠心病癥狀、心臟手術(shù)病史等。

兩組研究對(duì)象資料對(duì)比無明顯差異，P＞0.05，可比性良好。

1.2 方法

觀察組所有研究對(duì)象均進(jìn)行冠脈造影檢查，且在冠脈造影前完成頸動(dòng)脈超聲檢查和運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。對(duì)照組健康人群完成頸動(dòng)脈超聲檢查。

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲診斷 選擇多普勒超聲診斷儀實(shí)施頸動(dòng)脈超聲檢查，型號(hào)為美國GE公司所產(chǎn)的VIVID 7 Dimension型。指導(dǎo)受檢者以仰臥位臥于床上，頭部向檢查區(qū)對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)，使檢查區(qū)空間得以保留，操作者位于患者右側(cè)，將探頭頻率設(shè)置為10-12MHz，于患者鎖骨內(nèi)側(cè)直至頸動(dòng)脈起始部進(jìn)行查找，明確位置后，應(yīng)以順時(shí)針方向從總動(dòng)脈向上逐節(jié)觀察，觀察內(nèi)容為斑塊數(shù)量、是否存在粥樣硬化斑塊等，并進(jìn)行詳細(xì)記錄[3]。在頸動(dòng)脈近端距離分叉4厘米或頸動(dòng)脈竇下1厘米處動(dòng)脈后壁實(shí)施定位，對(duì)其頸動(dòng)脈內(nèi)膜面前緣直至中膜-外膜面前緣垂直距離進(jìn)行測量，即得出頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn) 選擇運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)儀進(jìn)行平板試驗(yàn)，型號(hào)為美國GE公司的GE-T2100型。消毒患者局部皮膚，在電極放置位置選擇打磨砂紙磨出皮膚角質(zhì)，并選擇Mason-Likar肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，于患者右鎖骨、左鎖骨下凹部位，分別放置胸前導(dǎo)聯(lián)電極片和上肢導(dǎo)聯(lián)[4]。在運(yùn)動(dòng)過程中，詳細(xì)記錄患者運(yùn)動(dòng)中每級(jí)末、運(yùn)動(dòng)前、最大運(yùn)動(dòng)量末、最快心率時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，直至達(dá)到運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)心率后停機(jī)；行12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，運(yùn)動(dòng)后每隔1分鐘進(jìn)行心電圖記錄。冠脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)：取患者平臥位，并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪單，于穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，以肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈作為穿刺動(dòng)脈，待穿刺成功后，置入動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管給予其普通肝素；選擇多功能CAG管，將碘海醇作為造影劑，實(shí)施多體位造影，即右前斜和足位、后前位和頭位、左前斜位、左前斜和頭位、正位和頭位等。上述診斷結(jié)果均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做出判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比頸動(dòng)脈超聲檢查、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及聯(lián)合檢查對(duì)冠心病患者的診斷價(jià)值。

分析冠心病和健康人群斑塊穩(wěn)定性相關(guān)分子含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS26.0軟件分析所有“觀察指標(biāo)”，其中計(jì)量資料用（±s）表示，用T值檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P<0.05表明兩者間存在差異，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P>0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比不同方法診斷準(zhǔn)確率

100例疑似冠心病患者經(jīng)過金標(biāo)準(zhǔn)共診斷出冠心病85例，非冠心病15例。聯(lián)合診斷對(duì)冠心病患者診斷符合率高于單獨(dú)診斷，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1和表2:

2.2 對(duì)比2組斑塊穩(wěn)定性相關(guān)分子含量

選擇100例健康人群作為對(duì)照組，觀察組冠心病患者斑塊穩(wěn)定性相關(guān)分子含量均高于對(duì)照組，P<0.05；提示頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與冠心病具有密切相關(guān)性。見表3：

表1 不同方法對(duì)冠心病患者的診斷符合率 [n=100，n(%)]

表2 不同方法對(duì)冠心病患者的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率及預(yù)測值

表3 分析兩組患者斑塊穩(wěn)定性相關(guān)分子含量（%）

3 討 論

人體在靜息狀態(tài)下，冠心病患者心血管系統(tǒng)不會(huì)出現(xiàn)異常表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后易增加心臟負(fù)荷，進(jìn)行提高心肌耗氧量，當(dāng)人體心臟出現(xiàn)負(fù)荷過重情況時(shí)，冠心病患者冠狀動(dòng)脈血流量不再增加，進(jìn)而形成心肌缺氧，故此以心電圖異常改變作為臨床表現(xiàn)，這一特點(diǎn)能夠作為輔助診斷依據(jù)。

目前臨床對(duì)于冠心病常用診斷方式較多，比如冠脈造影、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、頸動(dòng)脈超聲等，其中運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)屬于一種無創(chuàng)檢查，其在冠心病中使用頻率較高，具有諸多優(yōu)勢，比如操作簡單、無創(chuàng)、實(shí)用性高、費(fèi)用低廉、可重復(fù)性和安全性高等[5-6]。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的原理主要是應(yīng)用分級(jí)負(fù)荷的方式，使可疑患者的心排血量和心肌耗氧量明顯增加，對(duì)于病情嚴(yán)重的冠心病患者，其需氧量的增加易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流的儲(chǔ)備超出，繼而出現(xiàn)與心肌缺血相關(guān)的心電圖變化。但運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)易受到其他因素的影響，進(jìn)而增加其假陰性和假陽性結(jié)果，故此，臨床對(duì)于運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)用于冠心病初篩的診斷中還存在一定爭議[7]。頸動(dòng)脈超聲作為一種非侵入性檢查，其在頸動(dòng)脈疾病的評(píng)價(jià)中具有重要意義，研究顯示，頸動(dòng)脈檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管壁結(jié)構(gòu)變化以及血管功能變化，上述變化與冠心病的發(fā)生和發(fā)展均具有密切相關(guān)，且頸動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管疾病具有一定關(guān)聯(lián)性，尤其對(duì)于病情加重的冠心病患者，冠脈粥樣硬化支數(shù)增加、狹窄嚴(yán)重[8]。故此，臨床認(rèn)為，將上述兩種方式進(jìn)行聯(lián)合診斷相比單項(xiàng)檢查診斷效果更好，能夠使冠心病診斷率明顯提升。

動(dòng)脈粥樣硬化為動(dòng)脈硬化中常見和重要類型，其以大、中型動(dòng)脈作為主要發(fā)病部位，比如冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈等。以動(dòng)脈內(nèi)膜作為病變部位，局部出現(xiàn)脂質(zhì)纖維斑塊和條紋，易累及動(dòng)脈中層，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁中膜平滑肌細(xì)胞增生。當(dāng)病變內(nèi)膜以明顯凹凸不平作為臨床表現(xiàn)時(shí)，管腔易呈偏心性或向心性狹窄，病變可局限、可彌漫；動(dòng)脈管腔呈中度或重度狹窄，甚至出現(xiàn)管腔閉塞。而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是公認(rèn)導(dǎo)致我國死亡人數(shù)增加的重要疾病，其發(fā)病率不斷升高。目前臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)為冠狀動(dòng)脈造影檢查，但該種檢測方式存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且屬于有創(chuàng)檢查，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制。而本次研究中，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲結(jié)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)檢查，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與冠心病間具有較高相關(guān)性。且研究顯示，雙側(cè)頸動(dòng)脈均伴有粥樣斑塊患者冠心病發(fā)生概率相比單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊患者較高，且冠脈病變范圍廣泛，提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與大動(dòng)脈粥樣硬化具有較高相關(guān)性。

本文研究數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合診斷對(duì)冠心病患者診斷符合率、靈敏度等均高于單獨(dú)診斷，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇100例健康人群作為對(duì)照組，觀察組冠心病患者斑塊穩(wěn)定性相關(guān)分子含量均高于對(duì)照組，P<0.05；提示頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與冠心病具有密切相關(guān)性。

綜上所述，頸動(dòng)脈超聲結(jié)合運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)對(duì)冠心病具有較高診斷價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣與探究。