施華清,姜 洋,梁 旭,張 肖,黃國民

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男，71歲，因“便血10天”入院。查體：一般狀態(tài)尚可，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹部無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，近期體重減輕5 kg。全腹CT檢查示：胃體部小彎側(cè)胃壁不規(guī)則增厚，局部呈結(jié)節(jié)狀突入胃腔，相應(yīng)胃壁外緣欠光整(圖1)?；炇覚z查：CYFRA21-1 9.99 ng/ml，CA19-9 19.49 U/ml，NSE 10.12 ng/ml，CEA 1.64 ng/ml，CA 12517.31 U/ml，AFP 1.60 mg/ml。電子胃鏡檢查示：胃底體間嵴處開始見一潰瘍型腫物，向下延伸至胃竇，病變侵及小彎、前后壁，范圍約5 cm×6 cm，胃體強狹窄，胃竇腔變形，幽門移位，十二指腸球部及球后未見異常(圖2)。胃鏡病理提示：低分化腺癌(圖3)。行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃切除、Billroth II)，距幽門遠(yuǎn)側(cè)4 cm切斷十二指腸，距腫物近端6 cm切斷胃，術(shù)中見胃竇部前壁有一約0.7 cm的質(zhì)韌結(jié)節(jié)。術(shù)后病理診斷：①胃：中-低分化腺癌，侵及肌層外纖維結(jié)締組織，癌組織灶狀壞死，間質(zhì)纖維化，神經(jīng)可見癌累及，脈管未見癌栓，胃周淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移，PTNM：T3N0Mx。免疫組化：EFFR(-);Her-2(局灶2+);P53(5%+);Ki-67(70%+)。②“胃癌結(jié)節(jié)”：為極低惡性潛能胃腸道間質(zhì)瘤(直徑0.7 cm)，核分裂象0-1個/50HPF。免疫組化：CD117(+);Dog-1(+);CD34(+);SMA局灶+;Desmin(-);S-100(-);Ki-67(<1%+);SDHB(+)。

2 討論

近年來胃癌并發(fā)胃腸間質(zhì)瘤在臨床上逐漸引起重視，而胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是消化道最常見的間葉源性腫瘤，占消化道腫瘤的1%-3%，其中60%-70%發(fā)生在胃，20%-30%發(fā)生在小腸，10%發(fā)生在結(jié)直腸，也可發(fā)生在腸系膜等部位[1]。GIST伴發(fā)其它腫瘤可分為三種情況：(1)Camey三聯(lián)征；(2)神經(jīng)纖維瘤病型；(3)上皮腫瘤型[2]。

胃癌并發(fā)胃間質(zhì)瘤是多發(fā)性惡性腫瘤之一，在臨床中已屬罕見，其發(fā)病原因是多因素綜合的結(jié)果，有癌基因的過度表達(dá)和抑癌基因的缺失和變異，家族遺傳史明顯高于普通人群，90%的患者存在染色體復(fù)制異常[3]。有研究表明GIST起源于未定向分化的間質(zhì)細(xì)胞，其分子生物學(xué)特點是c-kit基因發(fā)生突變，導(dǎo)致氨基酸激酶受體持續(xù)活化，刺激腫瘤細(xì)胞持續(xù)增殖。對于合并fa's'sec-kit基因編碼KIT蛋白(CD117)及CD34過度表達(dá)，有助于病理確診GIST，組織學(xué)表現(xiàn)符合GIST而各項標(biāo)記都陰性時也不能完全排除此病，只有當(dāng)CD117、CD34陰性而S100或SMA陽性時可考慮神經(jīng)源性腫瘤或平滑肌腫瘤[4]。胃間質(zhì)瘤合并胃癌時胃間質(zhì)瘤診斷較為困難，可能是因為：(1)發(fā)病率較低；(2)胃間質(zhì)瘤較小，多位于漿膜下、黏膜下或胃壁內(nèi)的結(jié)節(jié)；(3)臨床癥狀不典型，多被胃癌臨床表現(xiàn)掩蓋[5]。

圖1 胃體部小彎側(cè)胃壁處改變 圖2 胃底體間嵴處潰瘍型腫物 圖3 胃鏡檢查病理：低分化腺癌(×40)

對于胃癌合并胃間質(zhì)瘤應(yīng)該行腫瘤的綜合治療，首選還是手術(shù)治療。只要病情許可，按胃癌行根治手術(shù)。胃間質(zhì)瘤具有潛在惡性，不能簡單以良惡性劃分，目前以腫瘤大小和核分裂數(shù)來判斷其風(fēng)險程度[6]。胃間質(zhì)瘤淋巴轉(zhuǎn)移極少，手術(shù)根據(jù)胃癌行相關(guān)淋巴清掃，不需擴大清除，術(shù)后首先考慮胃癌的放化療，對于分級為中高危的胃間質(zhì)瘤患者，如身體可耐受，可在胃癌化療同時給予聯(lián)合靶向藥物格列衛(wèi)治療，只要患者持續(xù)受益，靶向藥應(yīng)持續(xù)進(jìn)行；對于早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，但有一些特殊情況需結(jié)合病情及患者狀況，進(jìn)展期胃癌患者無論有無轉(zhuǎn)移均需化療，對于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者，可行術(shù)前新輔助化療，有望降低根治術(shù)后的復(fù)發(fā)率；同時胃癌也可根據(jù)免疫組化行相關(guān)的靶向治療，以提高5年生存率。