周亞男,馬 麗,劉 磊,王東軒

(吉林大學第一醫(yī)院 腹部超聲科,吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者,男，64歲，2017年5月因右腎嫌色細胞癌于我院行根治術,2017年6月末發(fā)熱于我院感染科應用美羅培南抗感染治療8天好轉(zhuǎn)出院,2017年7月末再次因發(fā)熱于我院感染科應用美羅培南治療5天好轉(zhuǎn)出院,2017年8月末第三次因發(fā)熱于我院肝膽內(nèi)科住院。入院時體溫38.5°，查體：右側(cè)腹部壓痛,反跳痛,余未見明顯異常。實驗室檢查：血沉 85 mm/1h，C反應蛋白126.66 mg/L，白細胞 13.93×109/L。輔助檢查:CT所示右腎未顯影,局部見不規(guī)則條片狀高密度影,CT值約5-28 Hu,鄰近腹膜明顯增厚,鄰近升結(jié)腸腸壁明顯增厚,密度減低,考慮炎性包塊(圖1)?；译A超聲所示：原右腎區(qū)見高低混雜回聲，腹膜及網(wǎng)膜組織明顯增厚，考慮腹腔炎性包塊(圖2)。

患者因右腎切除術后反復感染發(fā)熱入院，病史較長，反復抗感染治療，均未能痊愈，故提請多學科會診，泌尿外科意見：考慮患者右腎切除術后感染，經(jīng)過反復抗感染治療，效果好，現(xiàn)CT顯示原術區(qū)軟組織水腫，網(wǎng)膜組織增厚，目前無手術指征。胃腸外科意見:病史同前，患者CT顯示升結(jié)腸腸壁水腫增厚，考慮由于炎癥水腫引起，目前無手術指征。介入超聲意見：患者右腎切除術后術區(qū)感染，經(jīng)過長期反復抗感染治療未見痊愈，現(xiàn)患者超聲及CT檢查僅顯示原右腎區(qū)軟組織廣泛水腫，增厚，考慮炎癥，但該患者目前的治療難點在于無法確定是否有感染性積液及積液位置，建議行超聲造影檢查，進一步嘗試顯示有無感染性積液，并確認其位置。

超聲造影檢查使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀,C1-6探頭,經(jīng)肘靜脈團注2.4 ml聲諾維造影劑,隨后注射5 ml生理鹽水,實時、反復、全面觀察炎癥區(qū)域內(nèi)是否有增強壞死區(qū)，于原右腎區(qū)高低混雜回聲的中上部近中間的位置可見一較小的無增強區(qū)，范圍約38 mm×20 mm，確認穿刺路徑為右側(cè)季肋部右肝下經(jīng)皮穿刺路徑，超聲造影引導下應用18G PTC穿刺針徒手操作穿刺，因壞死區(qū)較小，位置較深，并隱藏于高低混雜回聲中部，第一針穿刺進針后，未能回抽出液體，調(diào)整針尖后于第二針穿刺回抽出草綠色膿液，沿穿刺針置入導絲，沿導絲置入9F “豬尾巴”引流管(圖3)。術后膿液培養(yǎng)結(jié)果回報為金黃色葡萄球菌。藥敏結(jié)果提示金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明敏感，對青霉素不敏感，故應用左氧氟沙星治療10天后,患者體溫、白細胞、C反應蛋白恢復正常，拔管出院，1月后復查CT所示原右腎區(qū)見少許條片狀密度影,鄰近腹膜及升結(jié)腸腸壁無增厚(圖4)。

圖1 腹部CT所示原右腎區(qū)不規(guī)則條片狀高密度(箭頭),未見明確液性暗區(qū)圖2 常規(guī)超聲連續(xù)掃查僅見原右腎區(qū)高低混雜回聲(箭頭),未見明確液性暗區(qū) 圖3 根據(jù)造影所示無增強區(qū)選取右季肋部右肝下方進針,穿刺置管過程(箭頭指向針尖圖4 拔引流管后1個月復查CT原右腎區(qū)見少許條狀密度影(箭頭),較圖a明顯好轉(zhuǎn)

2 討論

腎周膿腫為腎包膜與腎筋膜之間的脂肪組織發(fā)生感染而未得到及時有效控制，發(fā)展成為膿腫[1]。腎周膿腫常見的感染途徑包括:腎源性感染;血源性感染;經(jīng)腹膜后淋巴系統(tǒng)侵入;臨近組織感染蔓延[2]。若不能得到及時、有效地治療可引起敗血癥、多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征等嚴重并發(fā)癥甚至死亡[3]。

超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流術因其創(chuàng)傷小，治愈率高，并發(fā)癥少,可反復置管等優(yōu)勢,已經(jīng)成為治療腎周膿腫的首選方法[3]。但該患者有右腎切除病史,原腎區(qū)局部回聲紊亂，且有反復抗生素治療史,二維超聲不能明確是否有感染性積液及積液位置,超聲造影能夠更好的顯示組織微循環(huán)灌注和膿腫液化范圍及程度，彌補了常規(guī)超聲無法精確顯示病灶血流灌注的缺點,提高了病灶的對比分辨率,更加準確的評估膿腫位置、大小、膿腔壁結(jié)構(gòu)及是否液化，從而能夠有效的指導膿腫穿刺路徑的選擇，減少出血、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[3],使得過去由于常規(guī)超聲無法清晰顯示的病例有了更優(yōu)的治療方案。