胡艷龍，韓麗燕，趙光輝，李 輝，代宇軒，趙昕昊，孫浩宇，王亞濤，王 偉，顧 銳*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033;2.大連醫(yī)科大學(xué);3.中國人民解放軍94595部隊(duì)醫(yī)院 外科)

臨床上，腰椎椎間隙感染一般以結(jié)核感染多見，而大腸埃希菌感染罕見。趙麗等[1]人曾報(bào)道腰椎椎體感染大腸埃希菌的病例，我院目前收治腰椎椎間隙大腸埃希菌感染患者1例，報(bào)道如下。

1 病例摘要

女，34歲，漢族。因腰背部疼痛2月余我院初步以“腰椎椎間隙感染”收住入院?；颊?月前因“宮外孕”行陰道后穹隆穿刺術(shù)后出現(xiàn)下腹及腰部疼痛，2月前腰部疼痛加重，1月前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，持續(xù)發(fā)熱4-5天，期間行解熱、消炎等對癥治療(具體治療不詳)，2周前再次出現(xiàn)短暫發(fā)熱，最高達(dá)38℃，于外院診斷“腰椎結(jié)核”并行抗結(jié)核治療兩周，腰部疼痛無明顯緩解，遂來我院。查體：下腰背部壓痛叩擊痛陽性，以腰5骶1間隙為重，雙下肢無明顯淺感覺異常，雙下肢各肌力正常，膝反射、踝反射正常引出。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，病理征陰性，VAS評分8分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞比例升高。結(jié)核感染指標(biāo)：結(jié)核抗體陽性、結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞試驗(yàn)陽性。影像學(xué)檢查：外院腰椎CT提示“腰5-骶1間盤及相鄰椎體邊緣改變，考慮結(jié)核”；我院查腰椎CT和腰椎MRI提示：“腰5、骶1椎體邊緣改變，考慮終板變性”。進(jìn)一步行全身骨顯像示：“腰5及骶1椎體骨鹽代謝異?；钴S，腰5椎體下緣及骶1椎體上緣可見骨質(zhì)破壞，相應(yīng)間盤變扁，考慮結(jié)核？”。綜合患者實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，暫考慮“腰椎結(jié)核感染，不排除合并其他細(xì)菌感染”，遂給予抗生素治療8天后復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，較入院時(shí)無明顯差異，且腰部疼痛無明顯緩解，經(jīng)科室會(huì)診后，行腰椎后路病灶刮除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中C臂透視見腰5椎體下緣、骶1椎體上緣骨質(zhì)破壞嚴(yán)重。腰5-骶1間盤、組織及部分刮除物送培養(yǎng)及病理檢查，椎間植入經(jīng)異煙肼及利福平浸泡后的同種異體骨，術(shù)后繼續(xù)給予抗炎及抗結(jié)核治療。術(shù)后分泌物培養(yǎng)3天后示：大腸埃希菌。病理結(jié)果示：送檢組織內(nèi)散在灶狀壞死及化膿性炎癥，抗酸染色未找到分枝桿菌。結(jié)果符合大腸埃希菌感染。經(jīng)全科討論后，停用抗結(jié)核藥物，繼續(xù)給予抗炎治療半個(gè)月，定期復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白等?；颊咝g(shù)后3個(gè)月來院復(fù)查，腰部疼痛基本緩解，且內(nèi)固定及椎間植骨愈合良好。

圖1示：腰椎曲度變直。圖2示：腰5椎體下緣及骶1椎體上緣骨質(zhì)邊緣不光整，可見骨質(zhì)破壞，椎間盤密度不均。圖3示:腰5、骶1椎體邊緣可見斑片狀短T1長T2信號(hào)。圖4示：組織內(nèi)散在灶狀壞死及化膿性炎癥，抗酸染色未找到分枝桿菌。

2 討論

特異性脊柱感染是指由結(jié)核桿菌、布氏桿菌、真菌及寄生蟲引起的肉芽腫性炎癥，以結(jié)核桿菌為主；非特異性脊柱感染又稱化膿性脊柱感染，較大多數(shù)是由普通細(xì)菌感染引起的化膿性炎癥，多發(fā)于成年人，男女比約4∶1，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌(約50%-80%)，其次為大腸桿菌、溶血性鏈球菌[2]，其發(fā)病可能與高年齡、營養(yǎng)不良、免疫功能低下、糖尿病、艾滋病毒感染、惡性腫瘤、激素的使用、腎功能衰竭、敗血癥、靜脈藥物的濫用、脊柱創(chuàng)傷性手術(shù)等有關(guān)[3]。感染腰椎時(shí)，可以累及椎體和椎旁組織的任何部分，導(dǎo)致腰椎骨髓炎，腰椎間盤炎，硬膜外膿腫等，引起溶骨性病變和壓縮性骨折，導(dǎo)致椎體終板的侵蝕、后凸畸形及脊髓壓迫，甚至危及生命[4,5]。

2.1 感染途徑

陰道后穹隆穿刺術(shù)是經(jīng)陰道后穹隆向腹腔最低部位即子宮直腸窩進(jìn)行穿刺的一種方法。該操作屬于一種盲目的經(jīng)驗(yàn)性操作，具有潛在危險(xiǎn)性，可能會(huì)造成子宮或直腸損傷等并發(fā)癥。Funkhouser[6]等在1975年曾報(bào)告誤入腸管的概率為1.4%。本例報(bào)道由于患者行陰道后穹隆穿刺術(shù)，極有可能損傷直腸，致使大腸埃希菌進(jìn)入腹腔，其感染椎間盤可能有以下原因：① 血源性感染：通過血液系統(tǒng)的細(xì)菌種植。當(dāng)盆腔器官存在感染或敗血癥的情況下，細(xì)菌可能通過Batson[7]的椎旁靜脈叢感染椎體，之后經(jīng)過局部蔓延的方式透過終板發(fā)展到椎間隙,從而破壞相鄰的終板和椎體[8]。② 直接接種：細(xì)菌也可通過直接侵入或接種到達(dá)椎間盤。包括從受感染的傳染源直接延伸和醫(yī)源性接種[9]。Govender[10]等認(rèn)為醫(yī)源性接種可能在有創(chuàng)性診斷或治療后發(fā)生，例如腰椎間盤造影，占脊柱感染的14%-26%。筆者認(rèn)為，本例患者通過直接接種途徑感染間盤的可能性較大，因?yàn)殡S著年齡的增長，兒童時(shí)存在間盤內(nèi)的血供開始退化，到成人時(shí)椎間盤沒有血供，細(xì)菌或藥物需經(jīng)過局部蔓延的方式到達(dá)椎間隙及相鄰椎體。這也可能是該患者應(yīng)用抗生素治療效果不佳的原因之一[11,12]。

2.2 脊柱感染的診斷及鑒別要點(diǎn)

診斷脊柱感染及鑒別感染的類型，對選擇初始治療方案和預(yù)測疾病的預(yù)后非常關(guān)鍵。結(jié)核感染脊柱發(fā)病率較高，達(dá)到25%至60%，且脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核之一，占所有結(jié)核感染的1%[13,14]，但對于非特異性感染，同樣應(yīng)該給予足夠的重視。目前，常用的影像學(xué)檢查包括CT、MRI、全身骨顯像及PETCT。實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞比例，C-反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率和血清堿性磷酸酶等。非特異性脊柱感染目前尚缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷較為困難，可能的原因有：①致病菌的種屬、致病的能力、感染的部位、病程長短、機(jī)體的免疫力及修復(fù)能力各不相同，②患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)繁雜多樣。非特異性脊柱感染的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，但與結(jié)核性脊柱感染有一些差異。大部分患者以腰背部疼痛為主訴，嚴(yán)重影響睡眠，而且休息無法緩解。大約60%-70%的患者有發(fā)熱病史，而結(jié)核感染僅占30%，而且發(fā)熱程度也比結(jié)核感染要高[15]。結(jié)核性脊柱感染，由于縱隔淋巴結(jié)和胸膜的擴(kuò)散，故胸椎是最常見的發(fā)病位置，而非特異性脊柱感染最常見的發(fā)病位置是腰椎[16]，約占60%。在體格檢查時(shí)，脊柱存在后凸畸形，通常提示結(jié)核性脊柱感染[17]。Pigrau等人[18]在91例非特異性脊柱感染中發(fā)現(xiàn)，其中28例(30.8%)患有感染性心內(nèi)膜炎，認(rèn)為非特異性脊柱感染和感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)。Chung-Jong[19]等人在非特異性與特異性脊柱感染對比分析后認(rèn)為，對于先前有創(chuàng)傷性手術(shù)或檢查史，相對較高的發(fā)熱史，以及實(shí)驗(yàn)室檢查中較高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及堿性磷酸酶和較高比例的中性粒細(xì)胞應(yīng)該優(yōu)先考慮非特異性感染或化膿性感染，與本例報(bào)道相符。

該患者腰背部疼痛出現(xiàn)在有創(chuàng)性檢查之后，且血沉及C反應(yīng)蛋白明顯異常。雖然結(jié)核抗體、T淋巴細(xì)胞試驗(yàn)及影像學(xué)檢查提示結(jié)核感染，但病理及組織培養(yǎng)示大腸埃希菌。本例報(bào)道提示：對于非特異性脊柱感染，醫(yī)務(wù)人員除實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查之外，仔細(xì)詢問相關(guān)病史及了解病情的演變也同樣重要。