李勝君，蘇文龍，周 帥，都小龍，王 喆，王 浩，孫峰磊*

(1．濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院 神經外三科，山東 濰坊261000；2.濰坊醫(yī)學院 外科教研室，山東 濰坊261000；3.吉林大學中日聯誼醫(yī)院 泌尿外科，吉林 長春130000)

在顱腦手術中或者術后復查顱腦CT，在術區(qū)或非術區(qū)有時會發(fā)現新發(fā)的硬膜外血腫，甚至術中出現硬膜外血腫導致的腦膨出，嚴重時可危及生命。腦創(chuàng)傷術后再次出血發(fā)生率可達30%，致死、致殘率極高[1]。因此對這類病例進行有效的預防及處理十分必要。作者系統(tǒng)回顧了本腦病外科治療中心自2011年1月至2017年12月共計14 486例大樣本開顱手術病例，對其中發(fā)生的179例術區(qū)外繼發(fā)硬膜外血腫的患者進行了高危因素分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2011年1月至2017年12月山東省濰坊市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院治療中心收治的14 486例行顱腦開顱手術的病例，包括顱腦創(chuàng)傷手術及非創(chuàng)傷手術，收集了其中發(fā)生的179例手術區(qū)域以外繼發(fā)硬膜外血腫的患者的臨床資料，其中男134例，女45例；年齡3-79歲，平均46.7歲；腦創(chuàng)傷手術5 729例中，發(fā)生162例，其中導致惡性腦膨出43例；非創(chuàng)傷手術8 757例發(fā)生繼發(fā)硬膜外血腫17例，其中幕上手術發(fā)生12例，幕下手術發(fā)生5例；兒童(≤12歲)5例(表1)。

1.2 納入標準a.顱腦損傷患者術前顱腦CT檢查擬行手術區(qū)域以外無硬膜外血腫，術中發(fā)現或術后顱腦CT檢查發(fā)現術區(qū)以外硬膜外血腫，根據多田明公式計算，血腫量≥10 ml。b.顱腦損傷患者擬行手術區(qū)域以外存在少量硬膜外血腫，術中發(fā)現或術后顱腦CT檢查發(fā)現術區(qū)以外硬膜外血腫增大，血腫量≥10 ml。c.非創(chuàng)傷手術術后顱腦CT檢查發(fā)現手術區(qū)域以外硬膜外血腫，血量≥10 ml。d.術中出現急劇腦膨出，經術中探查或術后CT檢查證實為由硬膜外血腫導致者。e.對于兒童患者，術前CT檢查未發(fā)現硬膜外血腫，術中或術后顱腦CT發(fā)現硬膜外血腫；術前CT檢查發(fā)現硬膜外血腫，術中探查或術后CT發(fā)現硬膜外血腫明顯增大；術中出現腦膨出且由硬膜外血腫導致。

1.3 影響因素的選擇根據臨床資料及相關文獻選擇導致繼發(fā)硬膜外血腫的相關因素：年齡、是否對沖傷、有無顱骨骨折、手術中操作部位等4項。采用卡方分析分別統(tǒng)計4項因素對患者術后繼發(fā)硬膜外血腫的影響，分別統(tǒng)計各個影響因素比值比(OR)。

1.4 統(tǒng)計學方法采用χ2分析法，使用SPSS17.0軟件對數據進行分析。

表1 患者基本信息(患者人數)

2 結果

2.1 年齡相關性對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

非創(chuàng)傷手術中，共獲得5例術后繼發(fā)硬膜外血腫的兒童病例(以12歲為界)，統(tǒng)計所有8 757例非創(chuàng)傷病例患者，其中小于等于12歲患者496例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫5例，12歲以上8 261例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫12例，該兩類患者在術后繼發(fā)硬膜外血腫可能性上存在明顯差異，小于12歲更易于繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫(P<0.01，OR=6.97)。

2.2 對沖傷后對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

5 729例創(chuàng)傷手術患者中4 097例合并有不同程度對沖傷，8 757例非創(chuàng)傷患者中以自發(fā)性腦出血、顱內占位為主，無合并創(chuàng)傷及對沖傷患者，可見合并對沖傷患者相對于未合并對沖傷患者明顯更易于繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫(P<0.01，OR=2.02)。

2.3 顱骨骨折對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

為了更準確統(tǒng)計顱骨骨折對術區(qū)外硬膜外血腫的影響，作者僅統(tǒng)計創(chuàng)傷后顱骨骨折及無顱骨骨折患者術后情況，所有創(chuàng)傷手術患者中，顱骨骨折患者5 171例，這不包括單純顱底骨折患者，其中繼發(fā)硬膜外血腫161例，無顱骨骨折患者558例，僅3例繼發(fā)硬膜外血腫，可見顱骨骨折患者繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫可能性明顯高于無顱骨骨折患者(P<0.01，OR=5.95)。

2.4 手術部位對繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫的影響

在8 757例非創(chuàng)傷患者中，幕上手術7951例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫12例，幕下手術806例，繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫5例，卡方分析比較幕上及幕下手術，幕下手術較幕上手術更易發(fā)生繼發(fā)術區(qū)外硬膜外血腫(P<0.01，OR=0.24)。

3 討論

在顱腦手術中，非手術區(qū)域，包括臨近術區(qū)和遠離術區(qū)的部位，出現硬膜外血腫并不鮮見，有的血腫量較小(≤20 ml)，并且不引致明顯的壓迫效應，可不予處理，術后我們盡早復查顱腦CT[2]，根據復查顱腦CT監(jiān)測血腫量的變化相應處理。有的出血量增大超過20 ml甚至30 ml，導致腦組織受壓明顯，需要再次手術清除，這樣便給患者帶來了二次的損傷，并給臨床工作帶來了不便，尤其是醫(yī)源性損傷導致的繼發(fā)硬膜外血腫病例。

部分醫(yī)源性因素導致的損傷，需要盡量避免。在本次統(tǒng)計病例中，3例硬膜外血腫為使用多功能頭架頭釘過深導致，其中2例為小兒患者，二次開顱術中證實，1例釘尖刺破顱骨內板，1例雖未透過內板，僅在板障內，但由于兒童骨質較軟，內板輕度下陷即導致了硬膜的剝離，出現了需要手術處理的硬膜外血腫。所以，頭架使用需謹慎，對于兒童患者(≤12歲)，應盡量避免使用，難以避免使用者，選取骨質較厚處，注意固定進入深度，固定力度不足者可在頭架橫臂上墊高以分擔部分頭的重力，減少頭釘對顱骨的壓力。術中取下骨瓣后，將明膠海綿或其他止血材料在懸吊前填塞于硬膜與骨質間隙，這些填塞物可能會導致硬腦膜的剝離，滲血可向術區(qū)外擴展，尤其是有硬膜血管區(qū)。筆者的經驗是原則上不填塞止血材料，直接、確切、原位懸吊，懸吊線要松緊適宜，過松易導致懸吊區(qū)骨板下硬膜剝離，過緊亦不好，可能會因為硬膜過度牽拉導致遠處硬膜剝離。

腦挫裂傷是術后再出血一個重要原因[3]，術后硬膜外血腫發(fā)生最多也是最難避免的是顱腦損傷患者的開顱手術，這其中也包括兒童，而且創(chuàng)傷性腦損害是兒童殘疾甚至死亡的重要原因[4]。位于著力點同側的硬膜外血腫，在急癥開顱手術過程中，由于顱腦CT與開顱之間存在時間延擱，或是骨瓣設計過小，血腫量可能會大于設計的骨瓣，需要向外擴大切口或骨瓣[5]。如果強行斜拉硬膜懸吊，可增加術后繼發(fā)硬膜外血腫的風險。我們采取不擴大骨瓣，在繼發(fā)血腫相應區(qū)顱骨鉆孔，視血腫范圍而定，行原位硬膜懸吊，效果較前明顯改善。另外我們發(fā)現，創(chuàng)傷伴有顱骨骨折的患者骨折線經常延續(xù)至手術區(qū)域以外，這就要求銑刀或線鋸取骨瓣時，動作要輕柔，避免引起骨折線兩側骨質的過度撬動，以至于再出現新發(fā)的硬膜剝離。對沖傷后導致對側腦挫裂傷開顱手術在本組所有創(chuàng)傷手術病例中占2.83%，在行對側腦挫裂傷血腫清除時，由于硬膜打開后出現減壓效應，導致著力側骨折處出現硬膜外血腫或原有的少量硬膜外血腫進一步擴大，甚者出現急劇的惡性腦膨出，使手術陷入被動，而且后者致死率極高。這類病例術前要有充分的預判，而且術后需要及時復查CT。有學者建議術前放置著力側硬膜外引流管，一方面監(jiān)測是否出現及量的變化，另一方面即使出血也能起到暫時引流作用，為手術贏得時間。也有學者采用術前放置超聲探頭，監(jiān)測血腫量的變化[6-8]，但這些措施重在監(jiān)測及診斷，一旦發(fā)生，難以進行有效的緊急處理。對這類患者，應重在預防，首先是預判發(fā)生這種硬膜外血腫的可能性，然后采取有效的措施，給予預處理以避免其發(fā)生。有學者提出了發(fā)生這種硬膜外血腫的危險因素：①跨硬膜血管及靜脈竇的骨折;②骨折線寬度≥3 mm，或有骨緣錯開;③著力側已有明顯的硬膜外血腫;④手術距受傷時間小于24 h。綜合以上四種因素，我們采取了骨折線兩側多點打孔硬膜懸吊預處理措施，有效的避免了術中腦膨出災難事件的發(fā)生。即使是因對側腦挫裂傷導致腦疝，若術前做到良好的醫(yī)患溝通，術中盡量縮短操作時間，權衡利弊，進行預處理也是可行的。

在后顱窩手術中，由于大多采取側臥位，為增加術區(qū)暴露利于手術進行，打開硬膜后需要釋放腦脊液，幕上部分腦組織會隨之塌陷，由于重力作用，可能會過度牽拉橋靜脈及硬膜，增加了橋靜脈撕裂及硬膜剝離的風險，所以此類手術中釋放腦脊液要權衡釋放的量與速度，避免過多過快，在不影響手術進行的前提下，選擇適度頭低位。

臨近靜脈竇區(qū)的手術，竇破裂導致術中腦膨出非常危險。術前要充足備血，并啟用自體血回輸，迅速做出判斷后，立即擴大頭皮切口，可擴大骨窗處理破裂口，采取自體筋膜加壓修補的方法處理[9,10]。我們采取立即在竇對側顱骨鉆孔，釋放出血減壓，防治硬膜進一步剝離，然后采取多點打孔懸吊硬膜或跨竇骨橋懸吊，有時可使這類病人逃脫死亡的命運。

此研究不足之處，首先，對于手術后再出血的患者的出血部位未明確統(tǒng)計，即未計數臨近術區(qū)及遠離術區(qū)的術后出血患者數量，這對于判斷繼發(fā)出血的原因有幫助。顱骨骨折是導致硬膜外血腫的重要高危因素[11]，存在顱骨骨折和無顱骨骨折的繼發(fā)性硬膜外血腫的患者中，未深入探討繼發(fā)性硬膜外血腫究竟是因為骨折損傷血管導致還是術中操作導致，而這一點對于骨折的處理有參考意義。該研究對納入的多個因素進行分析，旨在將在大多數醫(yī)院中能控制的因素做出估計，有利于對創(chuàng)傷后神經外科醫(yī)生對出現硬膜外血腫風險的評估。

總之，對于術后繼發(fā)性硬膜外血腫，一般來說，其發(fā)生過程可理解為“硬膜剝離-出現硬膜外血腫-硬膜再剝離-硬膜外血腫擴大”，只要終止任何一個環(huán)節(jié)，就能有效避免和治療這類硬膜外血腫的發(fā)生，而且終止的步驟越是靠前，對病人的損傷越小。