關(guān)海萍

呼吸衰竭是一種常見的呼吸內(nèi)科急危重癥，可引起機體一系列生理功能及代謝紊亂，如呼吸功能紊亂、發(fā)紺、心律失常、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等，危及患者生命[1-2]。目前，機械通氣已廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭患者的臨床治療中，尤其是采用無創(chuàng)呼吸機給予患者持續(xù)氣道正壓通氣的方式最為常用，其可降低對患者的損傷，減輕患者痛苦[3]。調(diào)查顯示，中國呼吸機相關(guān)性肺炎的累計發(fā)生率約為23.3%，由此導(dǎo)致的病死率為20%～70%，雖然近年來呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率均有所下降，但是形勢仍較為嚴(yán)峻[4]。研究顯示，呼吸衰竭患者在呼吸支持過程中呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為15%～20%，需要對其發(fā)生原因進行深入探討才能制定針對性的預(yù)警性護理對策[5]。本文回顧性分析行無創(chuàng)呼吸機治療的呼吸衰竭患者的臨床資料，探討影響無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素，旨在為臨床預(yù)防提供參考。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2014年2月至2018年5月本院收治的行無創(chuàng)呼吸機治療的112例呼吸衰竭患者的臨床資料，其中，男63例，女49例，年齡28～85歲，平均(54.38±12.75)歲，基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?7例，哮喘16例，肺癌9例，支氣管擴張癥20例，心源性肺水腫病7例，急性左心衰竭3例，機械通氣時間3～15 d，平均(5.64±1.23)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的呼吸衰竭；均給予無創(chuàng)呼吸機治療，機械通氣治療時間>48 h；病例資料均完整[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有創(chuàng)機械通氣治療者；伴有原發(fā)性肺炎及肺部感染者；伴有肺大泡、肺出血等呼吸機治療禁忌癥者；伴有糖尿病、高血壓者；不遵醫(yī)囑者。

二、觀察方法

根據(jù)《臨床呼吸內(nèi)科學(xué)》無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎標(biāo)準(zhǔn)，將112例患者分為發(fā)生組(21例)與未發(fā)生組(91例)[7]。收集患者的臨床病例資料，如性別、年齡、吸煙史(煙齡≥1年且平均每年≥2支)，昏迷、血清白蛋白水平(35～50 g/L)、胃反流物誤吸、通氣時間、通氣體位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用種類、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)評分值、應(yīng)用H2受體拮抗劑、抗酸劑、糖皮質(zhì)激素、留置胃管及人工吸痰等，將以上可能影響因素設(shè)為自變量。其中女性、年齡<60歲、無吸煙史、未昏迷、血清白蛋白水平≥35 g/L、無胃反流物誤吸、通氣時間<7 d、通氣體位半臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用<2種、APACHE Ⅱ評分<15分、未使用H2受體拮抗劑、未使用抗酸劑、未使用糖皮質(zhì)激素、無留置胃管及無人工吸痰均賦值為0；男性、年齡≥60歲、有吸煙史、昏迷、血清白蛋白水平<35 g/L、有胃反流物誤吸、通氣時間≥7 d、通氣體位平臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥2種、APACHE Ⅱ評分≥15分、使用H2受體拮抗劑、使用抗酸劑、使用糖皮質(zhì)激素、有留置胃管及有人工吸痰均賦值為1；另將無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎設(shè)為因變量，發(fā)生賦值為1，未發(fā)生賦值為0，進行多因素分析。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，多因素采用Logistic回歸分析法分析，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、可能影響因素結(jié)果構(gòu)成比比較

112例行無創(chuàng)呼吸機治療的呼吸衰竭患者有21例發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為18.75%；發(fā)生組男性、使用H2受體拮抗劑、使用抗酸劑、使用糖皮質(zhì)激素的構(gòu)成比與未發(fā)生組無明顯差異(P>0.05)，發(fā)生組年齡≥60歲、有吸煙史、昏迷、胃反流物誤吸、通氣時間≥7 d、通氣體位平臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥2種、APACHE Ⅱ評分≥15分、留置胃管及人工吸痰的構(gòu)成比明顯高于未發(fā)生組(P<0.05)，發(fā)生組血清白蛋白水平明顯低于未發(fā)生組(P<0.05)，見表1。

二、影響無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的險因素結(jié)果

經(jīng)Logistic回歸分析法分析，年齡≥60歲、有吸煙史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物誤吸、通氣時間≥7 d、通氣體位平臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥2種、APACHEⅡ評分≥15分、留置胃管及人工吸痰均是行無創(chuàng)呼吸機治療的呼吸衰竭患者發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險因素(OR=4.798、5.306、2.744、5.973、2.589、3.175、3.469、6.013、4.195、5.426、5.247，均P<0.05)，見表2。

表1 可能影響因素結(jié)果構(gòu)成比對比

表2 影響無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素結(jié)果

討 論

呼吸衰竭是由各種原因引發(fā)的嚴(yán)重呼吸功能障礙，導(dǎo)致缺氧，伴或不伴二氧化碳潴留，從而出現(xiàn)一系列臨床損害的綜合征，多與慢性阻塞性肺疾病及支氣管擴張癥等有關(guān)[8-9]。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸可保證機體氧供充足，并可避免氣管插管的創(chuàng)傷及撤機困難等問題，在呼吸衰竭患者臨床治療中應(yīng)用廣泛，但部分患者接受治療后可出現(xiàn)無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎，嚴(yán)重影響呼吸功能的恢復(fù)及基礎(chǔ)病的治療，預(yù)后較差[10-12]。因此，本文旨在探討影響無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的相關(guān)危險因素，以促使臨床工作者對此類患者提高警惕，積極預(yù)防。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，112例行無創(chuàng)呼吸機治療的呼吸衰竭患者有21例發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為18.75%，提示無創(chuàng)呼吸機雖創(chuàng)傷小、操作簡單，但仍可發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，臨床工作者應(yīng)予以重視；另本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、有吸煙史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物誤吸、通氣時間≥7 d、通氣體位平臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥2種、APACHE Ⅱ評分≥15分、留置胃管及人工吸痰均是行無創(chuàng)呼吸機治療的呼吸衰竭患者發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立危險因素。上述因素導(dǎo)致呼吸衰竭患者發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的可能原因如下，老年患者機體免疫力降低，抵抗力下降，致病菌易侵入呼吸道，引起感染，增加無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率[13-14]；有吸煙史的患者肺結(jié)構(gòu)和功能均受到嚴(yán)重?fù)p害，且機體抵抗力較差，微生態(tài)結(jié)構(gòu)明顯失衡，發(fā)生肺部炎癥的風(fēng)險較高[15]；昏迷患者體內(nèi)二氧化碳過度聚集且缺氧嚴(yán)重，對免疫系統(tǒng)功能危害較大，從而可增加肺部致病微生物感染的幾率[16]；血清白蛋白水平下降，患者可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，免疫功能減低，抗感染能力減弱，易發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎[17]；患者發(fā)生胃反流物誤吸，胃內(nèi)容物逆流進入氣管內(nèi)，增加肺部感染發(fā)生幾率[18]；通氣時間越長，則對口鼻表面物理黏膜屏障功能的影響越大，則發(fā)生無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎幾率增加[19]；患者平臥在病床，易造成胃內(nèi)容物及氣道分泌物反流，增加無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險[20]；抗生素聯(lián)合使用種類多，可破壞呼吸道正常菌群平衡，促使耐藥菌發(fā)生，病原菌對多種抗生素均產(chǎn)生耐藥性，促使肺部感染發(fā)生風(fēng)險提高[21]；APACHE Ⅱ評分包括急性生理、年齡及慢性健康三項評分，其分?jǐn)?shù)越高，則表示患者病情越危重，自身免疫及抵抗力水平越差，更易受到致病菌的侵襲，引發(fā)無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生[22]；留置胃管可增加胃內(nèi)細(xì)菌，并可引起惡心、嘔吐，且可出現(xiàn)食物反流情況，從而將胃內(nèi)細(xì)菌帶至咽部，增加發(fā)生下呼吸道感染的風(fēng)險，促使無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率提高[23-24]；對患者實施人工吸痰，可因操作不熟練或無菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)致外界致病菌或上呼吸道菌群進入下呼吸道，引起感染，導(dǎo)致無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生[25-26]。因此，年齡≥60歲、有吸煙史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物誤吸、通氣時間≥7 d、通氣體位平臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥2種、APACHE Ⅱ評分≥15分、留置胃管及人工吸痰均可影響呼吸衰竭患者無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

針對本文結(jié)果特提出以下護理建議，(1)對于老年患者，積極給予腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力[27]；(2)對于有吸煙史的患者加強健康教育，促使其主動戒煙，并且密切關(guān)注患者肺部的微生態(tài)環(huán)境變化，監(jiān)測是否出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎的征兆，及時防控；(3)對于昏迷患者積極糾正酸中毒，避免二氧化碳聚集和潴留，積極提供氧療，指導(dǎo)患者家屬呼吸支持的作用和重要性，提高患者家屬的依從性；(4)對于血清白蛋白水平降低者，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，給予患者高蛋白、高維生素飲食；(5)指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，減少胃反流物誤吸的發(fā)生；(6)保持患者半臥位，降低胃反流物誤吸發(fā)生率；(7)時刻監(jiān)測患者病情變化，發(fā)行異常及時告知醫(yī)生進行處理，了解患者需求，對患者進行心理疏導(dǎo)，囑患者遵醫(yī)囑用藥，促進病情改善，并對患者進行撤機訓(xùn)練，以盡早撤機，縮短機械通氣時間及次數(shù)[28]；(8)及時將病原菌檢查結(jié)果告知醫(yī)生，使醫(yī)生選擇合理敏感抗菌藥，且護理人員應(yīng)對發(fā)生多重耐藥菌感染者進行隔離；(9)對于APACHE Ⅱ評分較高者，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，給予腸內(nèi)+靜脈營養(yǎng)支持，調(diào)整患者水、電解質(zhì)平衡，積極配合醫(yī)生處理基礎(chǔ)病[29]；(10)留置胃管時嚴(yán)格無菌操作，確保胃管位置正確，并及時更換胃管，每天均使用口腔護理液清洗口腔，鼻飼時頭抬高位，對發(fā)生嘔吐或口鼻咽腔分泌物增對者進行口鼻咽腔沖洗，及時拔除胃管[30]；(11)患者條件允許時，幫助患者叩背排痰，或合理應(yīng)用熱濕交換器，促使痰液排出，減少人工吸痰。

綜上所述，年齡≥60歲、有吸煙史、昏迷、低血清白蛋白水平、胃反流物誤吸、通氣時間≥7 d、通氣體位平臥位、抗生素聯(lián)合應(yīng)用≥2種、APACHE Ⅱ評分≥15分、留置胃管及人工吸痰、血清白蛋白水平較低均可誘發(fā)無創(chuàng)呼吸機相關(guān)性肺炎，臨床中可據(jù)此給予患者有效護理干預(yù)，以減少肺部感染的發(fā)生。