方蘇榕 唐 云 常立功 谷 偉

肺癌的發(fā)病率和死亡率近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)一直呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其治療方式的選擇與分期密切相關(guān)。判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是明確分期的關(guān)鍵因素之一[1]。在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肺癌治療中，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)決定了手術(shù)指征及術(shù)后療效[2-3]。因此，多年來(lái)肺癌領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)于縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)定性與定量診斷做出持續(xù)不懈的努力。選取適合的有創(chuàng)淋巴結(jié)獲取病理是縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)。既往的縱隔鏡檢查由于創(chuàng)傷較大、操作風(fēng)險(xiǎn)高等原因，在臨床上的實(shí)際使用率并不高。近年來(lái)，隨著支氣管鏡下超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)由于在肺癌淋巴結(jié)分期中具有很高的敏感性(89%～99%)及特異性(100%)[4-5]，已逐漸取代了縱隔鏡成為明確肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的重要檢測(cè)方法。

超聲彈性成像技術(shù)是一種新的測(cè)量組織壓縮性的超聲相關(guān)技術(shù)，它根據(jù)組織間的硬度差異，進(jìn)行組織自身的彈性特性成像、測(cè)值，獲取組織的彈性信息，評(píng)價(jià)組織的硬度[6]。此項(xiàng)技術(shù)自1991年被提出后，首先應(yīng)用在乳腺癌領(lǐng)域，后來(lái)也被用于甲狀腺和肝臟疾病中[7-9]。近20年，它已成為超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。但是，由于支氣管鏡下超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少[10]，且多為單中心的回顧性分析，前瞻性研究較少，目前對(duì)于此項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)尚處于初級(jí)階段。因此，本研究旨在運(yùn)用新型EU-ME2 PREMIER PlUS超聲主機(jī)及BF-UC260FW超聲內(nèi)鏡，根據(jù)經(jīng)支氣管鏡下超聲彈性成像的分類，單獨(dú)及聯(lián)合胸部CT、常規(guī)超聲，預(yù)測(cè)縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)性質(zhì)，為EBUS-TBNA提供引導(dǎo)作用，并探討其在鑒別肺癌縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)的臨床意義。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

本文納入2016年6月至2018年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡室擬行支氣管鏡檢查并需要行EBUS-TBNA的患者共計(jì)78例，其中男性53例，女性25例，年齡在27～80歲，平均(60.35±10.99)歲，中位年齡61歲。共穿刺117枚肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)，平均每例患者穿刺1.5枚淋巴結(jié)。淋巴結(jié)的性質(zhì)通過(guò)EBUS-TBNA診斷的有106枚(90.60%)。入組標(biāo)準(zhǔn)：需同時(shí)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲并不超過(guò)80歲；②已簽署知情同意書(shū)；③經(jīng)研究者評(píng)估確認(rèn)能夠耐受EBUS-TBNA檢查；④胸部增強(qiáng)CT檢查后發(fā)現(xiàn)有可穿刺的肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)；⑤心、肺、腦、肝、腎功能基本正常；⑥生化、凝血功能正常。⑦無(wú)研究者認(rèn)為不適合入選的其他情況。該研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：YL20160713-020)。

二、超聲支氣管鏡下操作

患者禁食、禁水6 h后接受超聲支氣管鏡檢查。所有操作均在局部麻醉(利多卡因)聯(lián)合清醒鎮(zhèn)靜(咪達(dá)唑侖+力月西+丙泊酚)下進(jìn)行[11]，均由氣管鏡室同一副主任醫(yī)師操作。使用搭配超聲主機(jī)實(shí)時(shí)彈性成像系統(tǒng)的超聲支氣管鏡(EUME2，日本奧林巴斯公司)檢查目標(biāo)淋巴結(jié)。在B模式測(cè)量淋巴結(jié)大小，在彈性成像模式下測(cè)量應(yīng)變率比值，并將B模式及彈性成像模式分別拍照及采集視頻至少30 s留存。隨后行EBUS-TBNA，使用21G穿刺針(日本奧林巴斯公司)在超聲的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行抽吸。抽吸的第一滴穿刺液涂片后酒精固定，其余均推入細(xì)胞固定液中送病理科行石蠟包埋行常規(guī)病理及細(xì)胞學(xué)檢查。每組淋巴結(jié)穿刺三次。

三、術(shù)后分析

胸部CT淋巴結(jié)特點(diǎn)由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分析并確定淋巴結(jié)的大小，形狀(類圓形和非類圓形)，邊界(清楚和不清楚)，質(zhì)地(均勻和不均勻)及CT值。常規(guī)超聲下記錄淋巴結(jié)的大小，邊界(清楚和不清楚)，回聲強(qiáng)弱及回聲均勻程度。

超聲彈性成像圖像特點(diǎn)分析：①圖像類別：根據(jù)超聲彈性成像的圖像顏色分布共分為3型[10]，1型(圖像以非藍(lán)色(綠色和紅色)為主)，2型(圖像部分藍(lán)色，部分非藍(lán)色)，3型(圖像以藍(lán)色為主)；②彈性評(píng)分：1分(切面≥80%區(qū)域?yàn)榉撬{(lán)色(紅色或綠色)，2分(切面≥50%，但<80%區(qū)域?yàn)榉撬{(lán)色)，3分(切面≥50%，但<80%區(qū)域?yàn)樗{(lán)色)，4分(切面≥80%區(qū)域?yàn)樗{(lán)色)；③應(yīng)變率比值：術(shù)中選取病變組織(藍(lán)色最深的區(qū)域)為A，周邊正常組織為B，應(yīng)變率=-B/A，由機(jī)器直接測(cè)得；④藍(lán)色區(qū)域占淋巴結(jié)區(qū)域的面積比例：通過(guò)Image J軟件(版本號(hào)：1.6.0_24)，對(duì)照二維超聲淋巴結(jié)圖像，將淋巴結(jié)彈性成像圖截取作為感興趣區(qū)(region of interest, ROI)。將ROI轉(zhuǎn)換為RGB編碼模式，通過(guò)設(shè)定B分量與R、G分量的差值在Metlab軟件上將藍(lán)色部分提取出來(lái)，計(jì)算藍(lán)色部分占ROI面積比，即藍(lán)色區(qū)域占整個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域的面積比例。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

EBUS-TBNA穿刺的病理結(jié)果；若EBUS-TBNA穿刺的病理結(jié)果為陰性時(shí)，如手術(shù)則與手術(shù)病理比較；如未手術(shù)，隨訪至少1年復(fù)查胸部CT確認(rèn)淋巴結(jié)的良惡性。不能最終判定性質(zhì)者則剔除。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、穿刺淋巴結(jié)基本資料

穿刺淋巴結(jié)的部位：117枚淋巴結(jié)中，2R組淋巴結(jié)4枚，4R組淋巴結(jié)38枚，4L組淋巴結(jié)15枚，第7組淋巴結(jié)42枚，第8組淋巴結(jié)1枚，10R組淋巴結(jié)7枚，10L組淋巴結(jié)2枚，11R組淋巴結(jié)4枚，11L組淋巴結(jié)3枚，12L組淋巴結(jié)1枚。

穿刺淋巴結(jié)的病理類型：117枚淋巴結(jié)中，惡性病變84枚(71.79%)，其中肺腺癌38例(32.48%)，肺小細(xì)胞癌21例(17.95%)，肺鱗癌11例(9.40%)，肺非小細(xì)胞癌5例(4.27%)，差分化癌3例(2.56%)，肺腺鱗癌3例(2.56%)，肺黏液表皮樣癌1例(0.85%)，食管癌1例(0.85%)，腎透明細(xì)胞癌1例(0.85%)。良性病變33枚(28.20%)，其中淋巴結(jié)反應(yīng)性增生23例(19.66%)，結(jié)節(jié)病6例(5.13%)，肺曲霉病3例(2.56%)，肺結(jié)核1例(0.85%)。

二、胸部CT對(duì)于縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)的圖像特征及診斷價(jià)值比較

117枚淋巴結(jié)的胸部CT的圖像特征結(jié)果顯示，淋巴結(jié)的性質(zhì)判定在短徑≥10 mm、邊界清楚、質(zhì)地不均勻中顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而形狀是否規(guī)則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，見(jiàn)表1。

以胸部CT上淋巴結(jié)短徑≥10 mm、邊界清楚、質(zhì)地不均勻?yàn)樘卣鳂?gòu)建ROC曲線，見(jiàn)圖1。并測(cè)得各指標(biāo)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表2。根據(jù)ROC曲線，淋巴結(jié)質(zhì)地不均勻的曲線下面積最大，為0.711。 其評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是74.36%、78.57%、63.63%、84.61%、53.85%。

表2 胸部CT對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值(%)

圖1 胸部CT判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC曲線

三、常規(guī)超聲B模式對(duì)于肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的圖像特征及診斷價(jià)值比較

117枚肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)的常規(guī)超聲結(jié)果顯示，淋巴結(jié)短徑≥10 mm、邊界清楚、低回聲、類圓形這幾個(gè)指標(biāo)在判斷淋巴結(jié)性質(zhì)方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而超聲圖像中回聲不均勻在判斷淋巴結(jié)性質(zhì)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P≥0.05)，見(jiàn)表3。

以淋巴結(jié)短徑≥10 mm、邊界清楚、低回聲、邊緣呈類圓形者為特征構(gòu)建ROC曲線，見(jiàn)圖2。并測(cè)得各指標(biāo)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，超聲下淋巴結(jié)的邊界清楚的曲線下面積最大，為0.655，其評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別是74.36%、88.10%、39.39%、78.72%、56.52%。

表4 常規(guī)超聲對(duì)于肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的診斷價(jià)值比較(%)

四、超聲彈性成像對(duì)于肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的判定方法及診斷價(jià)值的比較

將117枚淋巴結(jié)根據(jù)超聲彈性成像圖像類型標(biāo)準(zhǔn)及超聲彈性成像彈性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，這兩種方法對(duì)于淋巴結(jié)良惡性性質(zhì)判定均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

圖2 常規(guī)超聲判斷肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC曲線

表5 超聲彈性成像圖像類型及彈性評(píng)分

將淋巴結(jié)的超聲彈性成像應(yīng)變率比值及藍(lán)色面積比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，良性：應(yīng)變率比值(20.63±2.80)，藍(lán)色面積比(38.42±3.58)； 惡性：應(yīng)變率比值(30.77±1.84)，藍(lán)色面積比(68.89±1.63)。結(jié)果顯示，這兩種方法對(duì)于淋巴結(jié)良惡性性質(zhì)判定均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表1 淋巴結(jié)的胸部CT圖像特征

注：a指標(biāo)在淋巴結(jié)判定中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)

表3 肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)的常規(guī)超聲特征

注：a指標(biāo)在淋巴結(jié)判定中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)

以上述四種超聲彈性成像參數(shù)構(gòu)建ROC曲線，得到曲線下面積，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示，各指標(biāo)曲線下面積均在0.7以上，提示超聲彈性成像各參數(shù)對(duì)于淋巴結(jié)性質(zhì)的判定均有診斷價(jià)值。然后根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算出各個(gè)參數(shù)的最佳截?cái)嘀?。結(jié)果顯示，圖像類型以3型作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)；彈性評(píng)分以2.5分為界定值，即3分、4分為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)；應(yīng)變率為19.67為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)；藍(lán)色面積比為53.61為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)。然后與金標(biāo)準(zhǔn)比較，計(jì)算出各指標(biāo)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表6。

表6 超聲彈性成像各判定方法的診斷價(jià)值(%)

圖3 超聲彈性成像的各判定方法的ROC曲線

五、超聲彈性成像聯(lián)合常規(guī)超聲及胸部CT對(duì)于肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)的診斷價(jià)值

綜合上述各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，常規(guī)超聲中邊界清楚的AUC最大，胸部CT中質(zhì)地不均的AUC最大。將以上兩指標(biāo)與超聲彈性成像中最易獲得的圖像類型組合后作為聯(lián)合診斷指標(biāo)構(gòu)建ROC曲線，見(jiàn)圖4，并計(jì)算出各聯(lián)合指標(biāo)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表7。結(jié)果顯示，胸部CT質(zhì)地不均勻、常規(guī)超聲下邊界清楚及超聲彈性成像的圖像類型三者聯(lián)合的AUC最大，為0.932。其判定淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.50%、85.70%、87.90%、100%、100%。

圖4 聯(lián)合診斷指標(biāo)的ROC曲線(%)

討 論

我國(guó)每年肺癌的發(fā)病人數(shù)達(dá)75萬(wàn)，死亡人數(shù)達(dá)61萬(wàn)，發(fā)病率和死亡率均已成為惡性腫瘤的第一位[11]。早期診斷和治療是決定肺癌預(yù)后的關(guān)鍵。對(duì)于臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期及部分ⅢA期患者，外科手術(shù)可改善預(yù)后甚至獲得治愈，但外科治療不能使晚期肺癌患者的生存獲益。因此，判定肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對(duì)于確定手術(shù)切除的可行性及手術(shù)方式具有重要意義。

EBUS-TBNA是在支氣管鏡遠(yuǎn)端搭載一個(gè)超聲探頭，能夠在實(shí)時(shí)超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行淋巴結(jié)針吸活檢獲取標(biāo)本，取得的組織足夠用于病理診斷及進(jìn)一步的行免疫組化及基因檢測(cè)[12]。近十余年來(lái)，EBUS-TBNA表現(xiàn)了在肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)良好的靈敏度和特異性，已逐漸取代縱隔鏡而成為診斷肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。EBUS-TBNA前一般通過(guò)胸部增強(qiáng)CT尋找需要穿刺的合適的淋巴結(jié)。既往的研究一般把淋巴結(jié)短徑≥10 mm考慮可能存在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，但是敏感性及特異性均不高。本文將淋巴結(jié)的胸部CT特征：短徑≥10 mm，邊界清楚，質(zhì)地不均勻，形狀類圓形這四方面與最后的病理結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)短徑≥10 mm，邊界清楚，質(zhì)地不均勻這三方面對(duì)于判定淋巴結(jié)的良惡性有意義，而淋巴結(jié)的形狀是類圓形或者不規(guī)則對(duì)于評(píng)價(jià)良惡性無(wú)意義。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的三個(gè)指標(biāo)進(jìn)一步做ROC曲線，得到三者的AUC。一般認(rèn)為，AUC<0.5，無(wú)診斷價(jià)值；在0.5～0.7有較低診斷價(jià)值；在0.7～0.9有一般診斷價(jià)值；大于0.9診斷價(jià)值較高。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示胸部CT有意義的三個(gè)指標(biāo)的AUC在0.6～0.72之間，胸部CT對(duì)于判定肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)有一定的意義，但是診斷價(jià)值較低。其中，質(zhì)地不均勻較其他兩者診斷價(jià)值稍高。

表7 聯(lián)合指標(biāo)的診斷價(jià)值

與縱隔鏡相比，EBUS具有微創(chuàng)、檢查所需時(shí)間短、檢查過(guò)程安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[14]。它可以根據(jù)淋巴結(jié)的一些超聲特點(diǎn)，初步判斷淋巴結(jié)的性質(zhì)，選擇合適的路徑，從而提高穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。日本Fujiwara等[15]對(duì)于1 061例肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的回顧性分析顯示，類圓形、邊界清楚、回聲不均勻、存在凝固性壞死等可以作為預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，超聲下淋巴結(jié)短徑大于10 mm提示惡性淋巴結(jié)可能。本研究結(jié)果顯示，超聲下淋巴結(jié)短徑≥10 mm，邊界清楚，低回聲，邊界呈類圓形在判斷肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的良惡性方面有意義，這與之前的研究結(jié)果相一致。但是質(zhì)地不均勻未做出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將有意義的4個(gè)指標(biāo)進(jìn)一步行ROC曲線，得出曲線下面積，發(fā)現(xiàn)AUC均在0.58～0.66之間，其中邊界清楚診斷效能最高，但也未超過(guò)0.7。這表明，常規(guī)超聲鑒別良惡性淋巴結(jié)的具有一定診斷價(jià)值，但是診斷效能不高。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新一代的超聲主機(jī)實(shí)現(xiàn)了氣道內(nèi)超聲彈性成像的功能。超聲彈性成像技術(shù)是目前超聲領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，它是對(duì)組織施加一個(gè)壓力，根據(jù)彈性力學(xué)及生物力學(xué)等原理，組織產(chǎn)生位移、速度及應(yīng)變等分布差異，通過(guò)收集被測(cè)組織產(chǎn)生的不同信號(hào)，并根據(jù)這些信號(hào)編碼成像或者進(jìn)行相應(yīng)參數(shù)測(cè)量，最后以相應(yīng)的參數(shù)數(shù)值或者圖像的形式進(jìn)行分析，得到組織彈性的信息，從而客觀評(píng)價(jià)組織硬度的差異[16]。這一技術(shù)由于其具有便捷、無(wú)創(chuàng)、客觀及可重復(fù)性高等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺疾病、肝臟疾病、腎臟疾病及前列腺癌的診斷方面。

超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)的時(shí)間較短，相關(guān)的報(bào)道不多。目前其判定有定性和定量?jī)煞N方法。最早的定性的方法是來(lái)自日本的Izumo等[10]2014年的報(bào)道，將75枚淋巴結(jié)的彈性成像圖像分為3型：1型，主要是非藍(lán)色圖像；2型，部分藍(lán)色，部分非藍(lán)色圖像；3型，主要是藍(lán)色圖像。并且將圖像類型與病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，1型圖像100%為良性；2型圖像46.9%為惡性，57.1%為良性；3型圖像94.6%為惡性。這一結(jié)果表明，淋巴結(jié)的惡性程度越高，組織硬度越大，彈性成像的藍(lán)色部分越多。本研究中1型圖像100%為良性；2型圖像66%為惡性，34%為良性；3型圖像96.1%為惡性。1、3型圖像良惡性率與上述研究相似，2型圖像的判別有少許差異，可能是由于在結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)中，部分非藍(lán)色與主要是藍(lán)色之間的界限，不同的作者會(huì)有不同的理解，故存在一定的主觀性。

為了減少主觀性，超聲彈性圖像的色彩面積被進(jìn)一步量化[17]，根據(jù)非藍(lán)色及藍(lán)色圖像所占的比例將圖像進(jìn)行彈性評(píng)分：1分切面≥80%的區(qū)域?yàn)榉撬{(lán)色，2分切面在50%～80%(包括50%，不包括80%)之間的區(qū)域?yàn)榉撬{(lán)色，3分切面在50%～80%(包括50%，不包括80%)之間的區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，4分切面≥80%的區(qū)域?yàn)樗{(lán)色。本研究將彈性評(píng)分與病理結(jié)果進(jìn)行比較，得出1分100%為良性，2分56%為良性，3分82.6%為惡性，4分96.2%為惡性。行ROC曲線，得到最佳截?cái)嘀禐?.5，提示3、4分的惡性可能性大。與之前研究的結(jié)果基本相似。但是，這種半定量的評(píng)分方法仍是存在一定的主觀性，比如藍(lán)色面積占49%和51%評(píng)分不同，但是在研究者的目測(cè)下，可能沒(méi)有差別。

如果能夠?qū)椥猿上竦膱D像進(jìn)行后期處理，用軟件計(jì)算出藍(lán)色面積的部分與整個(gè)淋巴結(jié)的比例，則能夠進(jìn)一步更精細(xì)地評(píng)價(jià)彈性成像與良惡性淋巴結(jié)之間的關(guān)系。目前圖像色彩的統(tǒng)計(jì)方法有藍(lán)色面積比、色散直方圖及平均灰度值等[18-25]。本研究采用了Image J軟件截取淋巴結(jié)，并將其轉(zhuǎn)換成RGB編碼模式，通過(guò)設(shè)定B分量與R、G分量的差值用Metlab軟件將藍(lán)色部分提取出來(lái)，計(jì)算藍(lán)色面積占淋巴結(jié)面積的比值。通過(guò)行ROC曲線，發(fā)現(xiàn)彈性成像的藍(lán)色面積比這一定量方法對(duì)于良惡性淋巴結(jié)的診斷效能為0.877，比半定量彈性評(píng)分及定性的方法圖像類型均高。

另外，超聲主機(jī)自帶有測(cè)量彈性成像圖像的應(yīng)變率比值的功能，有些研究中提到應(yīng)變率比值對(duì)于良惡性淋巴結(jié)的判定也有較高的診斷價(jià)值，敏感性為88%，特異性為85%，AUC為0.933[26-30]。本研究在操作中發(fā)現(xiàn)，這種A、B值的選取不具備客觀性，選取面積的大小，選取的部位均存在不可復(fù)制性。在兩篇對(duì)于應(yīng)變率研究的文章中[17,20]，盡管敏感性和特異性差不多，但是最佳截?cái)嘀挡町愝^大，分別為32.07和8。本研究中應(yīng)變率的最佳截?cái)嘀凳?9.67，與之前的研究均不相同。此時(shí)，應(yīng)變率對(duì)于評(píng)價(jià)淋巴結(jié)良惡性的敏感性為79.75%，特異性為57.59%，AUC是0.717，比之前的研究結(jié)果明顯降低，可能是由于不同研究者選取的病變部位和正常部位不同有關(guān)。但是，在穿刺前，可以測(cè)同一淋巴結(jié)不同部位的應(yīng)變率，選取應(yīng)變率大的部位作為穿刺路徑，有助于提高穿刺的陽(yáng)性率。

本研究結(jié)果顯示，胸部CT各指標(biāo)對(duì)于評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC在0.6～0.72，常規(guī)超聲各指標(biāo)對(duì)于評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC在0.58～0.66，超聲彈性成像的各種方法對(duì)于評(píng)價(jià)淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC在0.71～0.9之間。即單獨(dú)使用超聲彈性成像判斷淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷效能最高。

AUC大于0.9 被認(rèn)為診斷價(jià)值高，但是本研究中單獨(dú)評(píng)價(jià)胸部CT、常規(guī)超聲及超聲彈性成像各指標(biāo)的AUC均小于0.9。因此，本研究嘗試使用聯(lián)合指標(biāo)提高診斷效能。研究選取胸部CT中診斷效能最高的質(zhì)地不均勻和常規(guī)超聲中診斷效能最高的邊界清楚作為聯(lián)合評(píng)價(jià)中的兩項(xiàng)。在超聲彈性成像中，藍(lán)色面積比的診斷效能最高，但需要后期通過(guò)軟件計(jì)算。故本研究選取圖像類型這一容易及時(shí)獲取且診斷效能較高的指標(biāo)與前兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，超聲彈性成像無(wú)論聯(lián)合CT還是超聲或者三者聯(lián)合對(duì)于診斷淋巴結(jié)良惡性的診斷效能均高于單獨(dú)一項(xiàng)指標(biāo)，但是胸部CT聯(lián)合常規(guī)超聲的診斷價(jià)值一般。另外，將CT所有特征、常規(guī)超聲所有特征與彈性成像的圖像類型聯(lián)合構(gòu)建ROC曲線，獲得AUC為0.926，并不高于圖像類型聯(lián)合CT質(zhì)地不均勻及常規(guī)超聲邊界清楚三者聯(lián)合的診斷效能。因此，EBUS-TBNA時(shí)，如果目標(biāo)淋巴結(jié)的胸部增強(qiáng)CT質(zhì)地不均勻，超聲邊界清楚，圖像類型為3型，則考慮淋巴結(jié)的惡性可能性大。

綜上所述，超聲彈性成像對(duì)于肺門(mén)及縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判定具有臨床意義，且價(jià)值高于胸部CT及常規(guī)超聲，如果三者結(jié)合能夠提高診斷效能。在行EBUS-TBNA時(shí)，可以結(jié)合胸部CT圖像、常規(guī)超聲圖像及超聲彈性成像圖像，初步判定淋巴結(jié)的性質(zhì)，選取合適的穿刺部位及路徑，提高穿刺的有效性及安全性。目前，關(guān)于超聲彈性成像的報(bào)道均屬于單中心的報(bào)道，樣本數(shù)均較少。我們期待能夠有多中心大樣本的研究，能夠更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)彈性成像的價(jià)值，制定出更加標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系，更大程度地發(fā)揮超聲彈性成像的診斷價(jià)值。