章由賢，沈陽(yáng)，徐瀚斌

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

成人腹股溝疝術(shù)后血清腫是指局部脂肪液、血清液以及淋巴液等聚集在封閉的組織間隙中形成的無(wú)菌性團(tuán)塊，已被證實(shí)為成人腹股溝疝術(shù)后主要的并發(fā)癥之一[1-2]，其發(fā)生率在不同的研究中心有不同的報(bào)告結(jié)果(0.5%～78%)，更有學(xué)者認(rèn)為血清腫幾乎存在于所有腹股溝疝術(shù)后病人[3-4]。血清腫可引起術(shù)后疼痛、不適感、蜂窩組織炎、感染甚至導(dǎo)致補(bǔ)片移位、疝復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)[5]，越來(lái)越引起外科醫(yī)生的重視。本研究通過(guò)對(duì)2013年8月至2017年8月在我院接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的426例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生發(fā)展原因以及處理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組426例，其中男性383例，女性43例，年齡(56±14)歲，其中年齡≥60歲215例，<60歲211例。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組分型：Ⅰ型58例；Ⅱ型169例；Ⅲ型184例；Ⅳ型15例(表1)。血清腫定義及分型依據(jù)歐洲疝學(xué)會(huì)2012年分型[6](0型為查體無(wú)異常，未納入統(tǒng)計(jì))，本組發(fā)生術(shù)后血清腫病例共40例，其中Ⅰ型20例；Ⅱ型11例；Ⅲ型6例；Ⅳ型3例(表2)。

表1 疝分型及血清腫發(fā)生率統(tǒng)計(jì)表

表2 血清腫分型統(tǒng)計(jì)表(例)

二、方法

426例病例中，開(kāi)腹手術(shù)病例243例，手術(shù)方法為局麻或腰麻下行Bassini修補(bǔ)術(shù)，Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)或Modified Kugel修補(bǔ)術(shù)等；腹腔鏡手術(shù)病例183例，手術(shù)方法為全身麻醉下行腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)或腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)。對(duì)以上426例病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPASS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組426例，術(shù)后發(fā)生血清腫共40例，發(fā)生率為9.4%。其中，疝環(huán)直徑大于3 cm的Ⅲ型疝與疝環(huán)直徑小于3 cm的Ⅰ型以及Ⅱ型疝比較，其術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯較高(其中Ⅳ型復(fù)發(fā)疝因其手術(shù)及術(shù)后情況受前次手術(shù)影響因素較大，未納入統(tǒng)計(jì)范疇)；急癥手術(shù)與擇期手術(shù)比較，其血清腫發(fā)生率亦較高，存在嚴(yán)重前列腺增生、糖尿病、貧血、凝血功能障礙、低蛋白血癥等合并癥病人較無(wú)合并癥病人比較，其血清腫發(fā)生率亦明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而病人年齡以及手術(shù)方式與術(shù)后血清腫發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性，詳見(jiàn)表3。

表3 臨床資料比較

注：合并癥主要包括較嚴(yán)重前列腺增生、糖尿病、貧血、凝血功能障礙、低蛋白血癥等

本組40例術(shù)后血清腫病例經(jīng)積極治療后均未獲得較好治療效果，未出現(xiàn)嚴(yán)重感染，補(bǔ)片移位、疝復(fù)發(fā)病例。

討 論

對(duì)于成人腹股溝疝，無(wú)論開(kāi)腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，都無(wú)法避免術(shù)后血清腫的形成，應(yīng)該引起外科醫(yī)生足夠的重視，否則將可能引起極其嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，早期臨床上甚至有因?qū)ρ迥[認(rèn)識(shí)不足，而誤診為復(fù)發(fā)再次手術(shù)的報(bào)道[7]。

血清腫發(fā)生的原因是多方面的，主要可以從以下幾個(gè)方面考慮：①病人自身因素，如疝囊巨大、病史時(shí)間長(zhǎng)、有相關(guān)內(nèi)科疾病合并癥的病人，既往接受過(guò)疝托、疝帶、注射硬化劑等治療以及復(fù)發(fā)疝病人往往血清腫發(fā)生率較高[8-9]。若病人合并貧血、凝血功能障礙、糖尿病、低蛋白血癥或心肺相關(guān)的內(nèi)科疾病時(shí)，其組織再生能力及其對(duì)炎性物質(zhì)吸收能力均較弱，術(shù)后發(fā)生血清腫風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)較高。② 手術(shù)操作影響，無(wú)論開(kāi)放腹部疝手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均需要對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行解剖與游離，手術(shù)的創(chuàng)傷以及補(bǔ)片的植入等均是形成和加重血清腫的重要原因[10]，李建文等[11]曾指出，在疝囊巨大、解剖異常時(shí)，有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資疝外科醫(yī)師往往比初學(xué)者更游刃有余地完成手術(shù)，術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯降低。由此可見(jiàn)，手術(shù)的創(chuàng)傷以及手術(shù)操作者的經(jīng)驗(yàn)均是影響血清腫發(fā)生率的重要因素。③補(bǔ)片炎性反應(yīng)，補(bǔ)片作為異物置入病人體內(nèi)，可以介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致周圍組織液滲出，增加了術(shù)后血清腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

針對(duì)以上諸多因素，結(jié)合我院病人發(fā)生血清腫特點(diǎn)，筆者認(rèn)為，對(duì)于腹股溝疝病人，圍手術(shù)期可以從六個(gè)方面加以改進(jìn)。①嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)于伴有相關(guān)危險(xiǎn)因素的病人，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，并進(jìn)行相應(yīng)的治療后方可考慮手術(shù)。對(duì)于非急診的腹股溝疝病人，若手術(shù)區(qū)域存在感染病灶應(yīng)視為手術(shù)禁忌，對(duì)于腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大的病人，術(shù)前可采用多學(xué)科治療模式，請(qǐng)麻醉科、整形科、呼吸科及ICU等共同協(xié)作制定圍手術(shù)期治療方案[13]。②精準(zhǔn)的術(shù)中操作：腹股溝疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)精細(xì)解剖，在游離疝囊，分離腹膜前間隙，精索腹壁化時(shí)，應(yīng)鈍銳性分離相結(jié)合，仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)“腹壁下血管”、“危險(xiǎn)三角”、“死亡冠”、“疼痛三角”等結(jié)構(gòu)，避免簡(jiǎn)單粗暴地牽拉分離以及盲目地電凝止血。③妥善的疝囊處理：對(duì)于直疝，觀點(diǎn)較為一致，術(shù)中應(yīng)將腹橫筋膜(假性疝囊)反向固定或套扎，可顯著降低血清腫發(fā)生率，而對(duì)于斜疝，則有不同的爭(zhēng)論。李建文等[14]認(rèn)為，對(duì)于普通疝囊，可嘗試完整剝離，對(duì)于病史長(zhǎng)，粘連重的大疝囊，則可根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定是否橫斷；對(duì)于仍處于學(xué)習(xí)曲線的外科醫(yī)生而言，橫斷疝囊可以降低手術(shù)難度，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，但應(yīng)注意斷緣的處理，開(kāi)放殘端，盡量避免死腔形成。筆者同意上述觀點(diǎn)，對(duì)于疝囊較大的病人，術(shù)中應(yīng)盡量游離疝囊，但也要“量力而行”，必要時(shí)可橫斷疝囊后將遠(yuǎn)端疝囊打孔開(kāi)窗，若術(shù)后出現(xiàn)血清腫，可加快其吸收。④恰當(dāng)?shù)呢?fù)壓引流：負(fù)壓引流可以有效地減少死腔，促進(jìn)補(bǔ)片與周圍組織的黏合，有效地降低術(shù)后血清腫的發(fā)生概率。Ismail等[15]報(bào)道TEP手術(shù)放置負(fù)壓引流裝置預(yù)防腹股溝疝術(shù)后血清腫發(fā)生，結(jié)果顯示，引流組血清腫發(fā)生率為0.75%，明顯低于對(duì)照組的15.1%。國(guó)內(nèi)黃三熊等[16]也認(rèn)為腹腔鏡疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)是一種安全可靠的方法。而對(duì)于有學(xué)者提出術(shù)中常規(guī)放置負(fù)壓引流的觀點(diǎn)，筆者持謹(jǐn)慎態(tài)度，引流管為異物，術(shù)中常規(guī)放置負(fù)壓引流，不但增加了逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加了病人的創(chuàng)傷，不符合目前大家推崇的加速康復(fù)外科的理念。筆者認(rèn)為對(duì)于疝囊較大，術(shù)中分離創(chuàng)面廣泛的病例，可考慮放置負(fù)壓引流，但必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，引流管必須封閉性良好，恰當(dāng)負(fù)壓，固定牢靠，放置時(shí)間最好不超過(guò)72 h。⑤正確的補(bǔ)片放置：據(jù)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)使用較多的聚丙烯等合成補(bǔ)片可增加術(shù)后血清腫的發(fā)生，而新型生物補(bǔ)片具有炎癥反應(yīng)輕，組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)，但其價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)期效果及安全性尚待進(jìn)一步研究[10]。而筆者認(rèn)為術(shù)中準(zhǔn)確的間隙游離，補(bǔ)片的平整放置以及妥善固定更加重要。⑥合理術(shù)式的選擇：目前國(guó)內(nèi)治療腹股溝疝術(shù)式較多，而腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸成為目前的主流術(shù)式[17]。筆者認(rèn)為，手術(shù)方式的選擇不應(yīng)盲目跟風(fēng)，應(yīng)根據(jù)病人具體病情，盡量采取術(shù)者最熟悉且對(duì)病人最有利的方式，對(duì)于復(fù)發(fā)疝，選擇手術(shù)方式時(shí)，應(yīng)盡量避開(kāi)前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難[13](如前次手術(shù)為開(kāi)放常規(guī)手術(shù)，復(fù)發(fā)后再次手術(shù)可采用后入路或腹腔鏡手術(shù))。

總之，成人腹股溝疝術(shù)后血清腫形成的原因是多方面的，其重點(diǎn)在于預(yù)防，我們應(yīng)做到嚴(yán)于術(shù)前、精于術(shù)中、勤于術(shù)后，圍手術(shù)期制定詳細(xì)的個(gè)體化治療方案，以達(dá)到降低術(shù)后血清腫發(fā)生率，減輕病人心理以及生理創(chuàng)傷的目的。