張發(fā)明，謝文靜，王 利，劉 淼，唐開發(fā)，喬 筠，孫 發(fā)△

(1.貴州省遵義市第一人民醫(yī)院泌尿外科 563000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,貴陽 550004)

后尿道斷裂是泌尿外科急診外傷，早期處理的方式中開放尿道會師術(shù)在國內(nèi)應(yīng)用較多[1]，由于操作較繁雜，臨床醫(yī)師更喜腔鏡下會師術(shù)[2]。前列腺尖端-會陰牽引術(shù)較單純的尿道會師術(shù)效果要好，但技術(shù)要求較高，臨床應(yīng)用較少[3]。筆者對開放尿道會師加前列腺尖端-會陰牽引術(shù)做了相應(yīng)改良，簡化了操作流程，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義市第一人民醫(yī)院2016年11月至2017年5月診治的2例骨盆骨折患者為研究對象，均為男性，年齡22～42歲，受傷機(jī)制為高處墜落傷和車禍傷。1例左側(cè)恥骨上、下支粉碎性骨折；另1例右側(cè)恥骨上、下支粉碎性骨折，左側(cè)恥骨上、下支骨折。受傷后3～4 h就診，其中1例存在休克，尿道外口溢血，導(dǎo)尿困難，CT提示骨盆骨折，排除腹內(nèi)臟器損傷，尿道造影提示后尿道斷裂。

1.2手術(shù)方法 擴(kuò)容補(bǔ)液，糾正休克后完善術(shù)前準(zhǔn)備，全身麻醉生效后，截石位，常規(guī)洗手消毒鋪單，取下腹部正中切口，打開膀胱，吸盡尿液，食指入后尿道，捫及破口，確診斷裂。將全身麻醉用的氣管插管內(nèi)的軟導(dǎo)芯去外包裝，碘伏消毒3次后插入F22的三腔尿道內(nèi)，將尿管塑形呈尿道探子形狀，在食指的指引下“一步”置入膀胱，拔除導(dǎo)芯，氣囊注水20 mL，見圖1。分離恥骨后間隙，清除血凝塊，吸除出血，顯露前列腺尖部，2/0號可吸收線于膀胱頸下方橫行穿過前列腺，勿入尿道腔內(nèi)，去針，留置縫線；自尿道球部兩側(cè)的會陰部，分別切開皮膚約1 mm，持針器夾持帶線的長直針針尖，將針鼻沿預(yù)定會陰位置的右側(cè)小皮膚切口穿過尿生殖膈入盆腔，套入前列腺尖部縫線，引出盆腔，同法處理左側(cè)，墊紗布塊，在會陰部收緊縫線，使前列腺向尿生殖膈靠攏，從而對合尿道兩斷端，見圖2。恥骨后置放引流管，旁切口引出固定，膀胱造瘺，造瘺管自切口內(nèi)引出，沖洗膀胱內(nèi)血凝塊，關(guān)閉膀胱，逐層縫合切口，術(shù)畢。

圖1 一步法尿道會師術(shù)

圖2 改良前列腺尖端-會陰牽引術(shù)

1.3療效評價(jià) 治愈：排尿通暢，尿線正?；蚪咏?，可通過16F以上尿道擴(kuò)張?zhí)阶?，最大尿流率大?5 mL/s；無效：拔管后排尿困難，尿線細(xì)或不成線，16F尿道探子不能通過尿道或擴(kuò)張后仍排尿困難，甚至完全不自主排尿而出現(xiàn)尿潴留，最大尿流率小于10 mL/s[4]。

2 結(jié) 果

2例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間共約2 h，術(shù)中出血量800 mL，其中1例休克患者術(shù)中輸血800 mL。術(shù)后2周拆除會陰部牽引線，4周拔除尿管，排尿通暢，拔除膀胱造瘺管，尿道擴(kuò)張1次即可，F(xiàn)24尿道探子順利置入。隨訪7～13個(gè)月，均無尿道狹窄，其中年紀(jì)較大者存在較受傷前性功能下降。

3 討 論

后尿道斷裂的急診處理有膀胱造瘺術(shù)[5]、腔鏡下導(dǎo)尿術(shù)[6]、尿道會師術(shù)及一期尿道吻合術(shù)。對于后尿道損傷早期行膀胱造瘺術(shù)，術(shù)后尿道閉塞，后期處理困難[7-8]；腔鏡下導(dǎo)尿術(shù)需特殊的設(shè)備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法開展，且筆者前期開展數(shù)例后尿道斷裂腔鏡下尿道會師術(shù)[9]，術(shù)后效果不理想，并未如其他文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]所述，尿道狹窄發(fā)生率高；一期尿道吻合術(shù)對手術(shù)技能要求較高，臨床應(yīng)用較少。開放尿道會師術(shù)效果良好[1]，無須特殊設(shè)備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院均可開展，但操作繁雜，如果動(dòng)作粗暴可加重局部尿道損傷，故有必要改進(jìn)其步驟。傳統(tǒng)方法是經(jīng)尿道外口置入帶側(cè)孔的金屬探子，其尖部至尿道損傷部，食指入后尿道，會師尿道探子，指引尿道探子入膀胱，尖部縫線連一F16一次性紅尿管，將紅尿管導(dǎo)出尿道外口，拆除縫合移除金屬探子，紅尿管尖部再縫線連一根三腔尿管，再導(dǎo)入膀胱，有時(shí)由于連接縫線較長，三腔尿管置入會在尿道損傷處受阻，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，亦可加重局部損傷，出血較多。國內(nèi)有學(xué)者[12]將內(nèi)帶細(xì)探條的Foley尿管經(jīng)尿道插入，爭取一次引入膀胱，完成尿道會師術(shù)，大多數(shù)醫(yī)院均不具備能插入尿管的細(xì)探條，故不實(shí)用。

前列腺尖端-會陰牽引術(shù)較單純尿道會師術(shù)效果好，但技術(shù)要求較高，傳統(tǒng)方法為先用2/0可吸收線橫行穿過前列腺后，將彎圓針去掉，換直針，于尿道斷端兩側(cè)穿過尿生殖膈，會陰部食指指引出針，很容易傷及手指，且盆腔空間小，操作困難，手術(shù)時(shí)間較長。筆者前期1例后尿道斷裂患者按傳統(tǒng)方法行前列腺尖部-會陰牽引術(shù)，食指受傷，且患者為大三陽，職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)大。

由此，筆者對尿道會師術(shù)和前列腺尖部-會陰牽引術(shù)做如下改進(jìn)：(1)尿道會師術(shù)時(shí)，將全身麻醉用的氣管插管的軟導(dǎo)芯去外塑料外包膜，碘伏消毒3次；插入三腔尿道，由于軟導(dǎo)芯較尿管短約5 cm，故待導(dǎo)芯插入尿管遠(yuǎn)端后，需止血鉗鉗夾固定；將插入軟導(dǎo)芯的尿管遠(yuǎn)端塑形成尿道探子樣，自尿道外口插入至尿道損傷處，食指入后尿道，觸及尿管尖部，指引尿管入膀胱，待尿管入膀胱后，需將尿管遠(yuǎn)端扳直，以利止血鉗入尿管內(nèi)拔除軟導(dǎo)芯，氣囊注水20 mL，一步到位，簡單省時(shí)。(2)前列腺尖部-會陰牽引術(shù)時(shí)，按腹腔鏡的懸吊技術(shù)[13]，持針器夾持帶線的長直針針尖，防止醫(yī)療損傷，將針鼻穿過尿生殖膈入盆腔，套入縫線，引出盆腔，操作簡單安全，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。

本研究中缺點(diǎn)是出血較多，可能為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不佳，建議延遲1周后再行開放尿道會師加前列腺尖部-會陰牽引術(shù)；其次為病例數(shù)少，無法評估更多的遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥。