張麗偉，狄 佳，馮誠(chéng)懌，戴玉芳，江淑芳，李雪梅，劉 惕，安 勇

(江蘇省常州市第一人民醫(yī)院：1.感染管理科；2.肝膽胰外科 213003)

肝膽胰外科是本院的重點(diǎn)科室，主要診療肝細(xì)胞癌、肝膽胰腫瘤、肝膽管結(jié)石、外傷等嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病，大部分患者均需要手術(shù)治療。該科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中不可控因素較多，是院內(nèi)感染的高發(fā)部門(mén)，而一旦發(fā)生感染可能會(huì)直接影響手術(shù)效果及患者的預(yù)后。本研究對(duì)本院肝膽胰外科出院患者院內(nèi)感染情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)療質(zhì)量和院內(nèi)感染防控水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月1日至2016年12月31日本院肝膽胰外科出院的12 385例患者為研究對(duì)象，其中手術(shù)9 927例，未手術(shù)2 458例；男7 652例，女4 733例；年齡14～91歲，中位數(shù)50.72歲；住院時(shí)間4～45 d，中位數(shù)8 d。 納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月1日至2016年12月31日在肝膽胰外科住院超過(guò)48 h，納入分析的臨床資料既無(wú)缺失值又無(wú)特異值。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全，含有缺失值，以及資料中出現(xiàn)特異值。對(duì)于從院內(nèi)感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng) (NIS)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)，對(duì)每個(gè)變量利用SPSS軟件做箱式圖判斷是否有離群(特異)值，并檢查每個(gè)變量是否含有缺失值，以防這些值對(duì)結(jié)果產(chǎn)生較大影響。利用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納整理，其中感染病例的確認(rèn)必須經(jīng)過(guò)感控人員與臨床醫(yī)師共同確認(rèn)，每個(gè)病例的確認(rèn)必須以國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2001年頒發(fā)的《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)為依據(jù)。資料收集流程見(jiàn)圖1。

圖1 資料收集流程圖

1.2方法 采取回顧性調(diào)查的方法，利用整理好的資料對(duì)科室3年來(lái)醫(yī)院感染情況進(jìn)行描述性分析，包括醫(yī)院感染率、病原菌分布、感染部位分布、易感因素分布、重點(diǎn)部位感染率等。醫(yī)院感染發(fā)病率是指一定時(shí)期住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染病例的頻率；醫(yī)院感染例次發(fā)病率指一定時(shí)期住院患者中新發(fā)醫(yī)院感染例次的頻率，即同一個(gè)病例可能發(fā)生多次醫(yī)院感染。醫(yī)院感染發(fā)病(例次)率 = 醫(yī)院感染新發(fā)病例(例次)數(shù)/同期住院患者總數(shù)×100%，二者可反映醫(yī)院感染發(fā)生強(qiáng)度。然后將患者分為兩組，進(jìn)行病例對(duì)照研究，運(yùn)用Logistic多因素回歸對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的管理對(duì)策。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0和STATA13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用非條件Logistic多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1院內(nèi)感染率 2014-2016年間總住院患者12 385例，感染209例(1.69%)，感染率、感染例次率、感染治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2院內(nèi)感染病原菌分布 209例感染者共檢出病原菌322株。其中革蘭陰性菌182株(56.52%)，革蘭陽(yáng)性菌41株(12.73%)，真菌76株(23.60%)，其他菌株23株(7.15%)。主要致病菌前3位依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。3年間革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌及其他菌種分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.38，P=0.002)，見(jiàn)表2。

2.3院內(nèi)感染部位分布 患者院內(nèi)感染部位前3位依次為手術(shù)部位、下呼吸道及腹盆腔內(nèi)組織，分別占35.50%、14.12%及13.36%。手術(shù)部位感染分為表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染，本次調(diào)查中手術(shù)部位感染構(gòu)成比由大到小依次為器官腔隙、表淺切口及深部切口，分別占16.79%、12.60%及6.11%，見(jiàn)表3。

2.4院內(nèi)感染易感因素分布 院內(nèi)感染易感因素前3位依次為腹腔穿刺 (引流) 、惡性腫瘤及慢性病，分別占18.25%，14.85%及14.49%，見(jiàn)表4。

2.5重點(diǎn)部位感染率 2014-2016年間總住院人數(shù)12 385例，總住院時(shí)間為99 532 d。 2014-2016年間呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染人數(shù)分別為3例、2例和1例，千日感染率分別為34.09‰、18.52‰和13.51‰，見(jiàn)表5；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)人數(shù)分別為2例、4例和1例，千日感染率分別為15.87‰、34.78‰和7.69‰，見(jiàn)表6；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)人數(shù)每年各1例，千日感染率分別為0.34‰、0.36‰和0.29‰，見(jiàn)表7。

表1 2014-2016年間肝膽胰外科醫(yī)院感染情況

表2 2014-2016年間肝膽胰外科院內(nèi)感染致病菌構(gòu)成情況

表3 2014-2016年間肝膽胰外科院內(nèi)感染部位構(gòu)成情況

表4 2014-2016年間肝膽胰外科院內(nèi)感染易感因素構(gòu)成情況

表5 2014-2016年間肝膽胰外科VAP感染情況

表6 2014-2016年間肝膽胰外科CLABSI感染情況

表7 2014-2016年間肝膽胰外科CAUTI感染情況

2.6院內(nèi)感染單因素分析 采用病例對(duì)照研究方法，按照是否發(fā)生院內(nèi)感染將患者分為兩組，收集患者的臨床資料，包括社會(huì)人口學(xué)特征及其他可能的影響因素(以P≤0.20為納入標(biāo)準(zhǔn))。單因素分析結(jié)果顯示，男性，手術(shù)，住院時(shí)間大于18 d，曾經(jīng)入住ICU，使用呼吸機(jī)，中心靜脈插管，導(dǎo)尿管均是肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表8。

表8 肝膽胰外科院內(nèi)感染單因素分析

2.7院內(nèi)感染多因素分析 為控制各因素之間的相互作用，將上述符合P≤0.20的變量納入多因素Logistic回歸模型中。多因素分析最終危險(xiǎn)因素的入選標(biāo)準(zhǔn)為P≤0.05。結(jié)果顯示男性，手術(shù)，使用呼吸機(jī)及中心靜脈導(dǎo)管均是肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(χ2=212.48，P<0.05)，見(jiàn)表9。

表9 肝膽胰外科院內(nèi)感染多因素分析

3 討 論

本次調(diào)查基于肝膽胰外科2個(gè)病區(qū)及1個(gè)ICU，以2014年1月1日至2016年12月31日12 385例出院患者為研究對(duì)象，其中感染患者209例。結(jié)果顯示，2014-2016年感染率分別為1.93%、1.32%、1.79%，總感染率1.69%，總感染例次率為2.11%，與同等級(jí)的醫(yī)院中肝膽胰外科相比，院內(nèi)感染控制較好[1-3]。所有患者的中位住院時(shí)間為8 d，感染患者延長(zhǎng)至18 d。由此可見(jiàn)，院內(nèi)感染會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，延長(zhǎng)了住院時(shí)間并給患者帶來(lái)了額外的經(jīng)濟(jì)損失[4]。因此，肝膽胰外科除了應(yīng)采取有效預(yù)防控制措施，盡力降低醫(yī)院感染的發(fā)生外，也應(yīng)增強(qiáng)自身的診療技術(shù)，盡可能在最短的時(shí)間將患者治愈或使其癥狀緩解[5]。

本次調(diào)查檢出的322株菌株中，以革蘭陰性菌為主(占56.52%)，其次為真菌(占23.60%)。主要致病菌排在前3位的依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，均為條件致病菌，可見(jiàn)條件致病菌的感染是肝膽胰外科院內(nèi)感染的主要特征，這與國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究較為一致[1,2,5-7]。在該類患者治療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗生素，及時(shí)調(diào)整用藥，有效降低抗菌藥物不合理使用造成的感染時(shí)間延長(zhǎng)或誘發(fā)新的感染[8]。

本次調(diào)查中院內(nèi)感染部位排在前3位的依次為手術(shù)部位、下呼吸道及腹 (盆) 腔內(nèi)組織，共占到所有感染部位的62.98%，僅手術(shù)部位感染占一半以上。與全院院內(nèi)感染主要以下呼吸道為主不同，肝膽胰外科超過(guò)3/4的患者需要手術(shù)治療，手術(shù)患者基礎(chǔ)疾病較重、抵抗力低，加之術(shù)中不可控因素較多，因此發(fā)生手術(shù)部位切口感染者較多[9]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肝膽外科術(shù)后院內(nèi)感染發(fā)生率高達(dá)4.5%[10]，可見(jiàn)控制切口感染對(duì)降低肝膽胰外科的院內(nèi)感染率至關(guān)重要[11]。

本次調(diào)查顯示，3年間肝膽胰外科VAP、CRBSI、CAUTI總的千日感染率分別為22.22‰、18.86‰、0.33‰，其中前兩者的感染率明顯高于同級(jí)別醫(yī)院[1,3]。這提示，醫(yī)生及護(hù)士在執(zhí)行置管操作或護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)該認(rèn)真掌握置管前、置管時(shí)、置管后的預(yù)防與控制感染措施，嚴(yán)格無(wú)菌操作，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，以降低重點(diǎn)部位感染率[12]。

本次調(diào)查表明，男性，手術(shù)，使用呼吸機(jī)及中心靜脈插管是肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染地獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，應(yīng)采取有效地預(yù)防控制措施，盡力降低該科的院內(nèi)感染發(fā)生率。(1) 該科大部分患者需手術(shù)治療，患者機(jī)體的特殊性要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)上述易引起院內(nèi)感染的環(huán)節(jié)和特性提高警惕，感控人員及科內(nèi)感控小組應(yīng)將肝膽胰外科作為重點(diǎn)科室進(jìn)行手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測(cè)[10]。嚴(yán)格做好患者術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，合理使用預(yù)防用抗菌藥物，保持患者體溫正常，需要引流者首選密閉負(fù)壓引流，手術(shù)人員應(yīng)動(dòng)作輕柔，有效止血，減少損傷[13]。術(shù)后更換敷料時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程；保持引流通暢，根據(jù)病情盡早拔除引流管；定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)[11]。(2) 除上述措施外，還應(yīng)加強(qiáng)病房的環(huán)境清潔與消毒，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日上下午各對(duì)病房及床單元清潔1次，遇污染隨時(shí)消毒，保持環(huán)境衛(wèi)生[2]。(3) 感控小組人員應(yīng)定期對(duì)科內(nèi)無(wú)菌操作及手衛(wèi)生落實(shí)情況進(jìn)行督查，提高醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識(shí)，防止交叉感染。對(duì)于可疑感染，應(yīng)及時(shí)正確采集標(biāo)本送檢[5]。(4) 聯(lián)合使用抗菌藥物不同程度增加患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。因此如何正確選擇用藥劑量、時(shí)機(jī)及時(shí)長(zhǎng)，都是各個(gè)臨床醫(yī)生亟待考慮的問(wèn)題，科內(nèi)應(yīng)經(jīng)常組織抗菌藥物合理應(yīng)用講座及培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識(shí)，尤其要注意參考藥敏結(jié)果用藥[8,14]。 (5) 對(duì)于呼吸道插管患者，應(yīng)保證患者呼吸道通暢，定時(shí)吸痰及口腔護(hù)理，如無(wú)禁忌應(yīng)保證床頭抬高，保持呼吸氣囊壓力，每天定時(shí)更換無(wú)菌水等，降低感染發(fā)生率[15]；對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管置管患者，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，選擇合適穿刺點(diǎn)，置管后應(yīng)定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋敷料，每日評(píng)估，盡早拔管[4]；對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，選擇合適型號(hào)的導(dǎo)尿管，置管時(shí)動(dòng)作輕緩避免損傷，及時(shí)更換尿袋，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，避免感染發(fā)生[5]。

本研究也存在局限之處，如調(diào)查方法為回顧性研究，對(duì)于研究期間患者臨床資料的采集，沒(méi)有經(jīng)過(guò)統(tǒng)一指導(dǎo)及培訓(xùn)，可能存在調(diào)查偏倚；且感染發(fā)生與危險(xiǎn)因素的暴露時(shí)間先后常常難以判斷，信息的真實(shí)性難以保證，論證強(qiáng)度不及隊(duì)列研究；且研究?jī)H限于本中心，并沒(méi)有同時(shí)聯(lián)合多家醫(yī)院共同開(kāi)展此項(xiàng)回顧性調(diào)查，結(jié)論的可重復(fù)性有待進(jìn)一步考察。

總之，肝膽胰外科患者發(fā)生院內(nèi)感染涉及很多因素與環(huán)節(jié)，尤其是手術(shù)部位感染應(yīng)引起特別重視[16]，應(yīng)針對(duì)其特點(diǎn)采取積極合理的預(yù)防治療措施，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。