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        針刺治療肝火亢盛型高血壓病案舉隅*

        2019-04-26 08:59:30景碧云樊小農(nóng)
        光明中醫(yī) 2019年8期
        關(guān)鍵詞:宗氣氣海變異性

        景碧云 樊小農(nóng) 劉 健

        高血壓是全球范圍的重大公共衛(wèi)生問題之一,其發(fā)病率逐年升高,日漸成為損害人民身心健康的高危因素。美國高血壓學(xué)會(huì)提出,高血壓是一個(gè)由多種病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征[1],因此針刺治療高血壓時(shí)要辨證施治,方可取得良好臨床療效。石學(xué)敏院士近年來一直致力于針刺治療高血壓的研究,其所創(chuàng)立的“司氣海,調(diào)血壓”針刺技術(shù)對(duì)肝火亢盛型高血壓治療效果顯著,不僅可以降低血壓、血壓負(fù)荷、血壓變異性和脈壓,還可改善臨床癥狀?,F(xiàn)將1例典型病例報(bào)道如下。

        1 病案

        患者,女,65歲,主因間斷頭暈1年,加重10 d,于2018年4月19日就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,現(xiàn)癥:頭暈、頭重如裹,伴面赤,耳鳴,心煩易怒,偶有心悸、腰膝酸軟,無口干、口苦,無胸悶、惡心,無五心煩熱,小便可,大便干,數(shù)日一行,納差,寐差。高血壓病史1年,平日口服纈沙坦分散片80 mg,1次/d,血壓波動(dòng)在(140~179)/(70~109) mmHg之間,患者有心血管病家族史,目前無其他合并癥。一般查體情況:心率:60次/min,呼吸:20次/min,身高:156 cm,體質(zhì)量:59 kg,腰圍:84 cm,BMI:24.2 kg/m2,舌紅苔黃,脈弦。中醫(yī)證斷:眩暈,肝火亢盛證;西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓Ⅱ級(jí)(中危)。治法:司理氣海,活血散風(fēng),調(diào)和肝脾。針刺處方:人迎、曲池、合谷、足三里、太沖。操作:患者平臥位,休息5 min后測(cè)量血壓,即針刺前即刻血壓,患者充分暴露頸部,人迎穴垂直進(jìn)針,緩緩刺0.5~1.0寸(同身寸),見針體隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng),施以捻轉(zhuǎn)手法,即醫(yī)者采用面向病人的體位,以任脈為中心,拇指捻轉(zhuǎn)作用力為向心方向,施以小幅度(<90°)、高頻率(>120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法1 min,留針30 min;合谷、太沖穴:垂直進(jìn)針0.8~1.0寸,施以捻轉(zhuǎn)瀉法,即醫(yī)者采用面向病人的體位,以任脈為中心,拇指捻轉(zhuǎn)作用力為離心方向,施以大幅度(>120°)、低頻率(50~60 r/min)捻轉(zhuǎn)手法1 min,留針30 min;曲池、足三里穴:垂直進(jìn)針1.0寸,施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,即醫(yī)者采用面向病人的體位,以任脈為中心,拇指捻轉(zhuǎn)作用力為向心方向,施以小幅度(<90°)、高頻率(>120 r/min)捻轉(zhuǎn)手法1 min,留針30 min。起針后平臥位再次測(cè)量血壓,即針刺后即刻血壓,每日1次,治療20次?;颊哚槾糖啊⑨槾讨委熀蠹爸委熀?個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)各進(jìn)行1次24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和中醫(yī)主癥積分評(píng)估,中醫(yī)主要癥狀評(píng)分表選用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》(2002年版)中癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)?;颊咧委熀?個(gè)月藥物減量,改為口服纈沙坦分散片40 mg,1次/d。

        2 結(jié)果

        患者每日針刺后與針刺前比較,血壓無明顯改善,但隨針刺天數(shù)的增加,血壓平穩(wěn)下降,至20次治療結(jié)束時(shí)血壓波動(dòng)在(110~120)/(70~80) mmHg之間,見圖1。據(jù)針刺前(T0)、針刺治療后(T1)及治療后1個(gè)月(T2)、2個(gè)月(T3)、3個(gè)月(T4)的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)顯示,針刺治療結(jié)束后患者血壓值、脈壓、血壓負(fù)荷較針刺前有明顯下降,至治療后第1個(gè)月仍呈下降趨勢(shì),治療后第2個(gè)月、第3個(gè)月時(shí)有所波動(dòng),但仍低于針刺前水平,見圖2~圖5。針刺前觀察患者血壓晝夜節(jié)律呈勺型(10%≤夜間血壓下降率<20%),針刺后仍保持勺型節(jié)律;針刺治療后收縮壓和夜間舒張壓血壓變異性(采用24 h血壓標(biāo)準(zhǔn)差為評(píng)價(jià)指標(biāo)[2])降低,治療后3個(gè)月觀察整體血壓變異性低于治療前,見圖6~圖7;針刺治療后患者頭暈、頭沉、心煩易怒、腰膝酸軟等癥狀明顯緩解,中醫(yī)主癥積分由針刺前的23分降為13分,針刺對(duì)癥狀的改善作用一直持續(xù)到治療后第3個(gè)月,但在治療后第2個(gè)月時(shí)癥狀有所反復(fù),見圖8。

        圖1 即刻血壓

        圖2 收縮壓平均值

        圖3 舒張壓平均值

        圖4 脈壓平均值

        圖5 血壓負(fù)荷

        圖6 收縮壓變異性

        圖7 舒張壓變異性

        圖8 主癥積分

        3 討論

        本案患者辨證屬肝火亢盛證,肝火亢盛型是高血壓病的早期表現(xiàn),該患者晝夜節(jié)律基本正常,這提示了該證型患者血管彈性較好,靶器官損害不明顯[3],在一定的治療下機(jī)體調(diào)節(jié)、修復(fù)能力較強(qiáng),對(duì)針刺比較敏感。通過20次的針刺治療,患者血壓、脈壓、血壓負(fù)荷、收縮壓和夜間舒張壓變異性顯著降低,頭暈等癥狀明顯改善,治療后1個(gè)月患者血壓已基本正常,故減少了降壓藥用量,其后觀測(cè)血壓出現(xiàn)波動(dòng),但仍低于針刺前水平,表明針刺對(duì)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用至少可維持3個(gè)月。在選取的24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)中,脈壓指收縮壓和舒張壓之間的差值,它反映了一個(gè)心動(dòng)周期中血壓變化幅度的大小,也是反映動(dòng)脈硬度和脈搏血流動(dòng)力學(xué)的良好指標(biāo),研究顯示[4],高血壓靶器官損害中以血管內(nèi)皮損害最常見,脈壓升高與原發(fā)高血壓患者大動(dòng)脈彈性降低和內(nèi)皮功能受損密切相關(guān)。血壓負(fù)荷是指24 h監(jiān)測(cè)內(nèi)收縮壓和舒張壓超過正常范圍的次數(shù)的百分率[5],血壓負(fù)荷是反映血壓增高值與持續(xù)時(shí)間的二維參數(shù),能夠較好地反映血管系統(tǒng)在血壓升高時(shí)所承受的負(fù)荷程度和變化[6]。血壓變異包括生理變異和病理變異,血壓變異性的升高與靶器官的損害緊密聯(lián)系,可以通過多種方式加劇心腦血管疾病的進(jìn)展[7],降低血壓負(fù)荷和血壓變異性,維持正常勺型曲線可減少靶器官損害,有利于提高高血壓患者的生存率和生活質(zhì)量[8,9], 比單純降低血壓水平使病人獲益更多,這也更切合目前高血壓的臨床治療目標(biāo)[10]。

        中醫(yī)古籍中沒有關(guān)于高血壓的記載,依據(jù)患者臨床癥狀,可將其歸為“眩暈”范疇,《素問·至真要大論》提出:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“頭為諸陽之會(huì),與厥陰肝脈會(huì)于巔,不能上逆……厥肝風(fēng)火乃能上逆作痛”。 高血壓初期因肝氣郁結(jié),郁久化火,可致肝火上炎、肝陽上亢。周學(xué)海言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!备问д{(diào)達(dá),氣機(jī)郁阻,氣郁血逆則血壓上升。“司氣海,調(diào)血壓”針刺技術(shù)是石學(xué)敏院士在大量臨床觀察的基礎(chǔ)上,深入研究古代醫(yī)籍,對(duì)“氣?!奔啊盁o虛不作眩”“無痰不作?!薄盁o風(fēng)不作?!钡扰c高血壓相關(guān)的中醫(yī)理論進(jìn)行了深入的思考和辨證的分析,同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,創(chuàng)新性地提出“氣海失司”為高血壓病的病機(jī),確立了以“司氣海,調(diào)血壓”為主的治則,創(chuàng)立了以人迎為主穴, 以曲池、合谷、足三里、太沖為輔穴的針刺降壓處方。血液在脈管中運(yùn)行不息,流布全身,氣、血、脈是其最基本的物質(zhì)結(jié)構(gòu)和基礎(chǔ)。氣既是構(gòu)成人體的基本物質(zhì),又對(duì)生命活動(dòng)起著推動(dòng)和調(diào)控作用,是人體生命的維系。人體之氣主要包括先天之元?dú)?、水谷之營氣、衛(wèi)氣和后天之宗氣。元?dú)馐侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力,維系著人體生命活動(dòng)的有序進(jìn)行。營氣由水谷中的精微物質(zhì)所化生,注之于脈,化以為血,乃陰精之氣,為宗氣之所統(tǒng)。衛(wèi)氣由水谷之悍氣所生,行于脈外,乃陽精之氣,亦為宗氣之所統(tǒng),且其對(duì)脈管有約束作用,確保血液循常道而不溢出脈外?!鹅`樞·動(dòng)輸》中云:“營衛(wèi)之行也,上下相貫,如環(huán)之無端?!弊跉馐亲匀唤缜鍤馀c水谷精微之氣相結(jié)合而蘊(yùn)蓄于胸中的氣,其所聚之處稱為“氣?!?《靈樞·五味》),正如《靈樞·邪客》中所說:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”,宗氣可以貫注于心脈之中,促進(jìn)心臟推動(dòng)血液運(yùn)行,是血壓形成的基礎(chǔ),而氣海失司,宗氣失乖,則可以導(dǎo)致血壓失常。氣海失司,治以司理氣海為主,輔以活血散風(fēng),調(diào)和肝脾。氣海失司,宗氣失乖,氣行不暢。氣為血之帥,氣能生血、行血、攝血。而血為氣之母,血能養(yǎng)氣、載氣。氣機(jī)的失調(diào)導(dǎo)致血行不暢,日久血瘀脈管。此外,氣海失司,氣機(jī)失暢,氣血失和,日久臟腑陰陽失調(diào),體內(nèi)陽氣亢逆而致風(fēng)氣內(nèi)動(dòng),肝體陰用陽,最易化風(fēng),故在司氣海同時(shí)還應(yīng)活血散風(fēng)。肝主疏泄,疏通、舒暢、條達(dá)以保持全身氣機(jī)疏通暢達(dá),通而不滯,散而不郁。雷鳴等[11]主張“肝主衛(wèi)氣”,又有“營氣、衛(wèi)氣皆宗氣之所統(tǒng)”(馬玄臺(tái)《難經(jīng)正義》)。脾主運(yùn)化,將水谷化為精微,上輸心肺而化為氣血等重要生命物質(zhì),營氣、衛(wèi)氣皆來源于脾胃運(yùn)化之水谷精微,《靈樞·本神》記載:“脾藏營,營舍意”。宗氣可通過對(duì)營衛(wèi)之氣的宗統(tǒng)作用影響肝脾的功能,反之肝脾又可通過對(duì)衛(wèi)營之氣的貯藏作用制約宗氣的運(yùn)行。此可知調(diào)暢上焦之宗氣可統(tǒng)領(lǐng)中下焦之營衛(wèi)肝脾,調(diào)和中下焦之肝脾營衛(wèi)可協(xié)助上焦之宗氣。此外,肝藏血,可貯藏血液、防止出血、調(diào)節(jié)血量,并疏泄氣機(jī)、影響衛(wèi)氣的運(yùn)行而對(duì)絡(luò)脈舒張和收縮狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié),進(jìn)而影響經(jīng)脈中氣血的虛實(shí)變化,從而導(dǎo)致血壓的變化。脾主統(tǒng)血,脾氣統(tǒng)攝周身血液,使之正常運(yùn)行而不致溢于血脈之外,且血脈的運(yùn)行有賴于脾陽的溫煦,脾陽充足,脈管才能舒張暢利。因此,“司氣海,調(diào)血壓”針刺技術(shù)可做到氣血兼顧,標(biāo)本同治,調(diào)動(dòng)機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能以達(dá)到正?;?,通過多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的綜合調(diào)理達(dá)到陰平陽秘,使高血壓病患者的血壓得到控制。人迎穴為“足陽明、少陽經(jīng)之會(huì)”,是氣海所出之門戶,還是頭氣街與胸氣街的連接之處[12]。氣街具有橫向?yàn)橹?、上下分部、緊鄰臟腑、前后相連的特點(diǎn),橫貫臟腑經(jīng)絡(luò)。故人迎有調(diào)暢氣機(jī)之功。且人迎位高可以迎受天氣,經(jīng)穴屬胃可以迎受地氣,楊上善曰:“喉結(jié)兩箱,足陽明脈,人迎受五臟六腑之氣以養(yǎng)人?!薄鹅`樞·海論》云:“膻中者,為氣之海,其輸上在于柱骨之上下,前在于人迎。”針刺人迎穴有調(diào)和營衛(wèi)、通利血脈、暢達(dá)氣機(jī)的作用。解剖位置上人迎穴位于喉結(jié)旁1.5寸,深層為頸動(dòng)脈竇、頸動(dòng)脈體,最深層為交感神經(jīng)干,頸動(dòng)脈竇作為壓力感受器,針刺人迎穴時(shí)刺激頸動(dòng)脈竇,其上的感覺神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)電沖動(dòng)信號(hào),作用于交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng),對(duì)血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。合谷,為手陽明大腸經(jīng)的原穴,陽明經(jīng)多氣多血; 太沖,為足厥陰肝經(jīng)的原穴,輸穴,肝經(jīng)多血少氣,合谷為陽,主氣助血運(yùn)行,使血行而不滯; 太沖為陰,主血濡養(yǎng)臟腑,使血行而不虛,二穴合稱“四關(guān)穴”,配伍使用,一上一下,一臟一腑,一陰一陽,具有通暢氣機(jī)、協(xié)調(diào)氣血、平肝降逆、平衡陰陽的作用。曲池、足三里穴分別為手、足陽明經(jīng)之合穴。“合主逆氣而泄”,故針刺可平降上逆的陽明氣血而止眩暈。兩穴相配,調(diào)和陽明氣血,使上逆之氣歸于平和。

        本案由于隨訪時(shí)間有限,針刺作用的維持時(shí)間并不確切,后續(xù)我們會(huì)通過增加樣本數(shù)和延長(zhǎng)觀察時(shí)間來進(jìn)一步論證“司氣海,調(diào)血壓”針刺技術(shù)對(duì)肝火亢盛型高血壓患者的療效。

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