羅 淼，范 霞，李 飛，黃 璜，張 杰，何國(guó)慶，唐應(yīng)明

(貴州省人民醫(yī)院小兒外科，貴陽(yáng) 550002)

先天性膽總管囊腫亦稱(chēng)為先天性膽管擴(kuò)張癥，是兒童常見(jiàn)的消化道畸形[1]。目前臨床上主要的治療方法是囊腫切除+肝管空腸Roux-en-y吻合術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，國(guó)內(nèi)李龍等[2]于2002年報(bào)道腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)，和開(kāi)腹膽總管囊腫切除手術(shù)相比，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)具有切口小、瘢痕小、美觀(guān)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已被廣大小兒外科醫(yī)生采納。本研究回顧性分析腹腔鏡小兒先天性膽總管囊腫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年9月至2018年9月本院收治的204例先天性膽總管囊腫患兒，其中男42例，女162例；年齡7個(gè)月至14歲，中位數(shù)4歲4個(gè)月；A型(膽總管遠(yuǎn)端狹窄型)125例，B型(膽總管遠(yuǎn)端非狹窄型)79例。術(shù)前均行CT或MRI檢查，明確診斷為膽總管囊腫。2008年9月至2012年12月對(duì)41例患兒行四孔腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)，2013年1月至2018年9月對(duì)163例患兒行單孔腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)。

1.2方法 四孔法：取臍緣切口于直視下置入5 mm Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡，于右上腹肋緣下及左右上腹直肌外側(cè)均置入3 mm Trocar，置入操作器械；3-0可吸收線(xiàn)分別懸吊膽囊體及肝總管前壁于腹壁。抓鉗接電凝線(xiàn)將膽囊動(dòng)脈兩端凝閉，從膽囊底部游離至膽總管囊腫處，游離膽總管前壁，切開(kāi)前壁減壓，游離囊腫下段時(shí)，用3-0可吸收線(xiàn)牽引囊腫前壁，緊貼囊壁游離囊腫遠(yuǎn)端，B型予以結(jié)扎，A型遠(yuǎn)端予以離斷，沖洗囊腫內(nèi)蛋白栓或小結(jié)石。近端游離至肝總管處離斷，修剪肝總管，移除標(biāo)本，探查左右肝管是否通暢，必要時(shí)生理鹽水沖洗膽道；擴(kuò)大臍緣切口，腹腔鏡下離Treitz韌帶 15 cm處抓鉗提出空腸至腹壁操作孔外，切斷空腸，遠(yuǎn)端封閉，行空腸端側(cè)吻合術(shù)，保留膽道輸入袢腸管長(zhǎng)15～25 cm，還納腸管入腹腔，重建氣腹，建立橫結(jié)腸后隧道，膽支腸袢自橫結(jié)腸后拉至肝總管處，末端對(duì)系膜緣縱行切開(kāi)，與肝總管對(duì)合，前后壁用5-0 PDs線(xiàn)連續(xù)縫合，拆除懸吊牽引線(xiàn)。

單孔法：臍部縱行劈開(kāi)1 cm,直視下進(jìn)入腹腔，置入5 mm Trocar，建立氣腹，臍緣兩側(cè)游離筋膜層，分別置入3 mm Trocar，3-0可吸收線(xiàn)分別懸吊膽囊體及肝總管前壁于腹壁，其余操作同四孔法。

2 結(jié) 果

199例患兒在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，5例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。204例患兒中19例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為9.3%，四孔法并發(fā)癥發(fā)生率16.9%，單孔法并發(fā)癥發(fā)生率5.7%。

術(shù)中無(wú)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈損傷，十二指腸損傷1例。術(shù)后發(fā)生出血2例，不全性腸梗阻1例，腸壞死1例，內(nèi)疝1例，膽漏 6例，膽腸吻合口狹窄2例，胰腺炎3例，肝下膿腫并胰漏1例，切口疝1例。19例患兒中再次手術(shù)6例，1例為膽支腸袢壞死，行腸切除腸吻合、肝總管十二指腸吻合術(shù)；1例內(nèi)疝為小腸系膜裂孔疝，還納小腸后修補(bǔ)系膜裂孔；2例為膽腸吻合口狹窄再次行腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)；2例腹腔包裹性積液在局部麻醉下行外引流術(shù)，其余并發(fā)癥予以保守治療。

204例患兒均進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間2～36個(gè)月，均行肝功能及B超檢查，1例因合并淤膽性肝硬化術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶稍高，1例出現(xiàn)中度營(yíng)養(yǎng)不良，其余肝功能正常。

圖1 膽總管囊腫術(shù)后腸壞死示意圖及術(shù)中情況

圖2 吻合口狹窄

圖3 狹窄合并結(jié)石

典型病例：患兒1周后出現(xiàn)梗阻癥狀，早期癥狀不明顯，見(jiàn)圖1。2例患兒出現(xiàn)術(shù)后膽道梗阻，再次進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，病例1患兒肝總管空腸吻合口明顯狹窄，切開(kāi)肝總管前壁，再次進(jìn)行膽腸吻合，見(jiàn)圖2；病例2患兒肝總管內(nèi)狹窄合并結(jié)石，在膽道鏡下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，再次進(jìn)行吻合，見(jiàn)圖3。

3 討 論

膽總管囊腫手術(shù)方式已成熟，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)胃腸道干擾較大，術(shù)后腸粘連發(fā)生率較高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前經(jīng)典的手術(shù)方式為腹腔鏡囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)[3]。隨著技術(shù)的成熟已由四孔腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為單孔腹腔鏡手術(shù)[4-5]，盡管腹腔鏡技術(shù)已趨于成熟，但仍不可避免有和開(kāi)腹手術(shù)類(lèi)似的并發(fā)癥。如何避免并發(fā)癥的發(fā)生，除了在術(shù)中精細(xì)操作以外，更需要在圍術(shù)期嚴(yán)格管理患者。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 膽總管囊腫患兒術(shù)前應(yīng)作常規(guī)檢查，術(shù)中并發(fā)癥常與凝血機(jī)制異常、膽道感染有密切關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥常與低蛋白血癥、嚴(yán)重肝功能不全有關(guān)。術(shù)前凝血時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原低，術(shù)中發(fā)生膽道出血概率大大增加。術(shù)前患兒膽道感染，應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)抗感染，在感染控制以后再行手術(shù)，以免增加術(shù)中膽道出血的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后膽道感染。本組2例患兒術(shù)前考慮感染，行腹腔鏡手術(shù)，因囊腫壁水腫明顯，囊壁滲血，腹腔鏡下操作風(fēng)險(xiǎn)大，故中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)于術(shù)前懷疑膽汁性腹膜炎、膽道嚴(yán)重感染穿孔的患兒，應(yīng)行膽道外引流術(shù)。因感染重，囊壁水腫，經(jīng)驗(yàn)豐富者應(yīng)慎用腹腔鏡一期膽總管囊腫成形術(shù)，術(shù)前患兒低蛋白血癥，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的情況下再行手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生膽漏、腸漏及切口愈合不良。本組1例患兒術(shù)前營(yíng)養(yǎng)較差，低蛋白血癥，糾正效果不理想，行腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)后，出現(xiàn)膽漏，通過(guò)糾正低蛋白血癥，自行愈合。

3.2術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的處理策略 腹腔鏡手術(shù)需要良好的視野和空間，一旦發(fā)生出血，會(huì)極大影響術(shù)者的操作視野及判斷。術(shù)中出血包括滲血及血管損傷，腹腔鏡膽總管囊腫手術(shù)為復(fù)雜性手術(shù)，囊腫周?chē)蝿?dòng)脈、門(mén)靜脈一旦損傷，將造成致死性大出血，甚至必須開(kāi)腹止血，極大威脅患者安全。CHAMPAULT等[6]總結(jié)了103 852例各種腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，其中發(fā)生大出血47例，死亡6例。國(guó)內(nèi)高志剛等[7]報(bào)道術(shù)中門(mén)靜脈損傷2例，出現(xiàn)術(shù)中大出血，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹后搶救成功。手術(shù)時(shí)通過(guò)膽囊動(dòng)脈多次鉗夾電凝可以避免膽囊出血，對(duì)于巨大型囊腫，門(mén)靜脈被推壓致一側(cè)，逐次牽引囊腫前壁，使囊腫周?chē)芡耆┞?，緊貼囊腫后壁分離，可避免門(mén)靜脈損傷[8]。本組患兒采取這一手術(shù)方式，未出現(xiàn)肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈損傷病例。術(shù)后出血包括囊腫創(chuàng)面滲血、膽囊動(dòng)脈出血。術(shù)前凝血機(jī)制異常，通過(guò)糾正輸血等保守治療一般可止血。若囊腫創(chuàng)面出血，通過(guò)止血、輸血等保守治療仍有出血，必要時(shí)需再次探查，縫扎出血?jiǎng)?chuàng)面，徹底止血。胡月等[9]報(bào)道了膽總管囊腫術(shù)后4例腹腔出血，2例再手術(shù)。陳曉東[10]報(bào)道了1例囊腫創(chuàng)面遲發(fā)性出血病例，再次手術(shù)止血。本組2例患兒術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面止血徹底，無(wú)血管損傷，術(shù)后第3天引流出血性液，量較大分別為200、300 mL，通過(guò)保守治療后未再出血。膽總管囊腫術(shù)后遲發(fā)性出血較為罕見(jiàn)，此2例患兒術(shù)后出血原因?yàn)樾g(shù)中電凝止血，創(chuàng)面痂殼脫落再次出血有關(guān)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)較粗大血管可以結(jié)扎或者多段電凝方法處理。

膽漏的發(fā)生可能與術(shù)中肝總管損傷、副肝管損傷及術(shù)者的吻合技術(shù)密切相關(guān)[11]。通過(guò)術(shù)中造影可以了解膽道情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)副肝管，作出相應(yīng)處理。腹腔鏡下仔細(xì)分離囊腫近端，注意肝總管和膽囊管的解剖關(guān)系，避免造成損傷肝總管造成左右肝管分離。膽漏的發(fā)生與術(shù)者的吻合技術(shù)直接相關(guān)[12]，最主要原因?yàn)椋?1)針距過(guò)遠(yuǎn)，邊距過(guò)近；(2)肝管表面過(guò)度分離，血液循環(huán)差；(3)縫線(xiàn)沒(méi)有收緊；(4)肝管炎癥重，壁厚。邊距過(guò)遠(yuǎn)時(shí)肝總管和膽支腸管重疊區(qū)域較大，不能達(dá)到最佳的對(duì)合，針距過(guò)近時(shí)肝總管過(guò)度縫合，血運(yùn)差，愈合能力差，容易形成膽漏，因此筆者認(rèn)為邊距不超過(guò)2 mm為宜[13]?？p合肝總管后壁時(shí)，針距1.5～2.0 mm為最佳，縫合前壁可適當(dāng)增加針距。切除囊腫時(shí)，尤其是近端近肝總管處，最好保留肝總管周?chē)钅そM織，避免過(guò)度游離肝總管，裸形肝總管血運(yùn)差，吻合口漏容易發(fā)生?？p合時(shí)筆者采用5-0 PDs無(wú)損傷線(xiàn)連續(xù)縫合，此縫線(xiàn)較細(xì)且滑，容易收緊，達(dá)到最佳對(duì)合。若肝總管炎癥重，壁厚，容易形成膽漏，吻合時(shí)將吻合腸管側(cè)面稍微擴(kuò)大，腸管包繞肝總管縫合，達(dá)到最佳對(duì)合。對(duì)于發(fā)生膽漏患兒，腹膜刺激征早期不重，若膽漏量少、引流通暢、腹部體征較輕，一般通過(guò)保守治療可自行愈合；如果膽漏量較大，腹部體征重，感染指標(biāo)高，必要時(shí)需要腹腔探查，重新進(jìn)行吻合。本組出現(xiàn)6例膽漏，四孔腹腔鏡4例，單孔腹腔鏡2例，引流通暢可進(jìn)行保守治療，自行愈合。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)者吻合技術(shù)得到提高，雖然采用難度較高的單孔腹腔鏡，但膽漏明顯降低，因此與術(shù)者吻合技術(shù)直接相關(guān)。6例膽漏患兒，年齡越大發(fā)生膽漏可能性越大，小于3歲患兒無(wú)膽漏發(fā)生?？赡芘c大齡兒膽管壁較厚，很難達(dá)到最佳的對(duì)合，加之膽道長(zhǎng)期發(fā)生炎性反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷引起應(yīng)激性反應(yīng)，愈合比較慢有關(guān)。

腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，減少了腸管的干擾，因此腸梗阻發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)下降。但是行小腸離斷及空腸端側(cè)吻合時(shí)，需要將腸管從臍部提出，故仍然有發(fā)生腸梗阻的可能。國(guó)內(nèi)王增萌等[14]報(bào)道了膽總管囊腫術(shù)后腸系膜裂孔疝4例，腸壞死2例。內(nèi)疝的發(fā)生原因如下：腸系膜裂孔關(guān)閉不牢靠，存在間隙，小腸疝入裂孔所致；結(jié)腸后隧道較寬大，肝支腸袢未和橫結(jié)腸固定，一般認(rèn)為肝支腸袢穿過(guò)隧道后形成粘連，但不排除小腸疝入可能性。本組1例患兒出現(xiàn)內(nèi)疝，原因?yàn)槟c系膜裂孔關(guān)閉不嚴(yán)密，因此在膽腸吻合前，一定檢查吻合口及腸系膜裂孔，避免內(nèi)疝發(fā)生。本組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥1例，即為術(shù)后腸壞死，考慮原因?yàn)樾g(shù)中行膽腸吻合前沒(méi)有仔細(xì)探查空腸，膽支腸袢壓迫空腸，引起小腸大面積缺血壞死。不全性腸梗阻1例，為上述內(nèi)疝患兒，在內(nèi)疝修補(bǔ)后發(fā)生腸梗阻考慮為術(shù)后腸粘連。

膽總管囊腫手術(shù)要求徹底切除囊腫，避免囊腫的殘留引起癌變[15]。囊腫遠(yuǎn)端位置較深，切除囊腫時(shí)易損傷胰腺及胰管，術(shù)后容易引起胰腺炎，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起胰漏。若囊腫遠(yuǎn)端蛋白栓殘留亦可引起胰腺炎[16]。因此處理遠(yuǎn)端囊腫時(shí)，可逐次牽引囊壁，緊貼囊壁分離，避免胰腺損傷。若囊腫遠(yuǎn)端非狹窄，需徹底沖洗蛋白栓后結(jié)扎，囊腫遠(yuǎn)端可在膽道鏡輔助下沖洗，亦可用輸尿管鏡沖洗[17]。本組3例胰腺炎患兒術(shù)后1個(gè)月至1年腹痛入院，查血尿淀粉酶增高，行保守治療后好轉(zhuǎn)出院。3例均為囊腫遠(yuǎn)端非狹窄型，可能原因?yàn)檫h(yuǎn)端囊腫殘留或蛋白栓殘留。本組1例肝下膿腫并胰漏，回顧手術(shù)過(guò)程，患兒囊腫炎癥重，囊壁水腫，囊腫遠(yuǎn)端組織腐朽，殘留部分囊腫遠(yuǎn)端組織，該胰漏因囊腫遠(yuǎn)端處理不當(dāng)引起。尤其是單孔腹腔鏡手術(shù)，囊腫遠(yuǎn)端位置深，十二指腸遮擋視野，在囊腫完整切除的情況下縫扎困難，因此對(duì)于囊腫炎癥重的病例，手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇是術(shù)者需要重視的問(wèn)題。

膽道梗阻是囊腫根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。刁美等[18]對(duì)膽道梗阻的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為異位前置肝右動(dòng)脈、單一或多處肝管狹窄、吻合技術(shù)是膽道梗阻的主要原因。本組2例患兒出現(xiàn)術(shù)后膽道梗阻，再次進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，病例1患兒肝總管空腸吻合口明顯狹窄，切開(kāi)肝總管前壁，再次進(jìn)行膽腸吻合；病例2患兒肝總管內(nèi)狹窄合并結(jié)石在膽道鏡下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，再次進(jìn)行吻合。為避免膽道梗阻，第一次手術(shù)尤為重要，如合并肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)一期處理，以免引起梗阻。應(yīng)提高吻合技術(shù)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，保持吻合口好血運(yùn)，直徑足夠大(幼兒大于或等于1 cm,新生兒大于或等于0.5 cm)，避免膽道梗阻的發(fā)生。

3.3術(shù)后并發(fā)癥與學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的關(guān)系 腹腔鏡下膽總管囊腫根治術(shù)是復(fù)雜的手術(shù)，需要熟練掌握開(kāi)腹囊腫根治術(shù)[19-20]，同時(shí)具備較強(qiáng)的腹腔鏡操作技巧。呂成超等[21]認(rèn)為，腹腔鏡膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)約33例。本組病例首先采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，因手術(shù)前期經(jīng)驗(yàn)不足，位于學(xué)習(xí)曲線(xiàn)前期，未達(dá)到穩(wěn)定，故手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多。隨著學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的穩(wěn)定，術(shù)者操作水平的提高，手術(shù)操作難度加大，但并發(fā)癥卻明顯下降，因此并發(fā)癥的發(fā)生與學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是否穩(wěn)定明顯相關(guān)，故完善學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是減少術(shù)后并發(fā)癥的主要措施。

綜上所述，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)作為成熟的手術(shù)方式，最常見(jiàn)的并發(fā)癥有膽漏、出血、吻合口狹窄、胰腺炎等，需要術(shù)者具有穩(wěn)定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，在圍術(shù)期嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后縝密觀(guān)察有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。