朱曉麗

（南通市腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南通 226361）

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見疾病，同時(shí)是發(fā)生于鼻咽腔側(cè)壁及頂部的惡性腫瘤，以鼻塞、涕中帶血、聽力下降等為常見臨床癥狀。目前，對(duì)于鼻咽癌患者而言，放射性治療是其首選方法。吞咽困難是反射性治療后最常見的不良反應(yīng)，頸部僵硬、張口困難、吞咽困難等癥狀是放射治療后常見的臨床現(xiàn)象，使患者生活質(zhì)量大大降低[1-2]。因此，盡早對(duì)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)其吞咽功能，有助于促進(jìn)營養(yǎng)的攝入，控制病情惡化，提高其生活質(zhì)量?；诖?，本研究對(duì)鼻咽癌放療后吞咽困難患者實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，旨在分析其臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年10月南通市腫瘤醫(yī)院收治的鼻咽癌放療后吞咽困難患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25例。觀察組男14例，女11例；年齡30～78歲，平均年齡（46.59±3.72）歲；病程23天～6個(gè)月，平均病程（2.03±0.34）個(gè)月。對(duì)照組男13例，女12例；年齡31～76歲，平均年齡（46.92±3.54）歲；病程20天～5個(gè)月，平均病程（1.98±0.88）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：可經(jīng)口進(jìn)食；意識(shí)清晰，可自主交流；自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)腫瘤；其他原因所致吞咽障礙；依從性差，不服從護(hù)理工作者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，若患者咽喉內(nèi)有痰液無法咳出，可采用霧化吸入鹽酸氨溴索藥物稀釋痰液，從而排出痰液。觀察患者飲食是否存在嗆咳或梗阻的跡象，積極實(shí)施干預(yù)，同時(shí)做好吸入性肺炎及誤吸知識(shí)的宣教。觀察組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)，措施如下：（1）心理護(hù)理：鼻咽癌放療后所產(chǎn)生的吞咽困難極易使患者的生理上受到影響，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，護(hù)士需及時(shí)對(duì)患者的不良情緒進(jìn)行評(píng)估，并給予針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，以改善患者對(duì)吞咽困難的認(rèn)知，改變患者不良的生活行為。（2）吞咽訓(xùn)練：①舌功能及下頜、張口訓(xùn)練，②頸部肌肉康復(fù)訓(xùn)練，③冷刺激，④發(fā)音訓(xùn)練，⑤空吞咽訓(xùn)練，⑥舌咽部力量訓(xùn)練，⑦咳嗽訓(xùn)練：待患者深吸氣后告知其注意屏氣，呼氣時(shí)用力咳嗽，5 min/次，3次/d。（3）進(jìn)食訓(xùn)練：①食物選擇：進(jìn)食前建議患者保持半坐位或坐位，以提高吞咽安全性。食物種類選擇需從糊狀食物開始，并逐漸向糜爛食物、碎食、軟食及固體食物過渡，在食物種類的選擇中，以高蛋白、高維生素、高熱量食物為主，進(jìn)食量需由少到多，進(jìn)食速度不得過快，需確認(rèn)食物完全吞咽后方可進(jìn)食第二口食物。②每餐量：以“一口量”為最佳吞咽數(shù)量，嚴(yán)格掌握每一口飯量，過大易造成食物無法一次性通過咽門，導(dǎo)致食物滯留；過少則較難誘發(fā)吞咽發(fā)射。每餐飯量以300 g為最佳，4次/d，并要求每日20:00后不得進(jìn)食。③進(jìn)食時(shí)間：患者在進(jìn)食時(shí)不得催促，吞咽速度較快者，則需提醒其緩慢進(jìn)食，進(jìn)食過程控制在40 min為最佳。

1.3 觀察指標(biāo)

采用吞咽功能評(píng)分表[3]（SSA）評(píng)定護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)4周后患者吞咽困難評(píng)分，共包括3個(gè)部分，最高分為46分，最低分為18分，總評(píng)分越高，患者吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者護(hù)理干預(yù)前SSA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SSA評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后SSA評(píng)分比較（分，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P觀察組（n=25） 38.46±8.2120.46±5.53 13.363 0.000對(duì)照組（n=25） 38.52±8.1929.37±7.56 4.703 0.000 t 0.030 5.856 P 0.976 0.000

3 討 論

吞咽運(yùn)動(dòng)需要口腔、咽部、喉部及食管共同作用下方可完成，但鼻咽癌行放療期間因局部高劑量的射線，會(huì)對(duì)患者咽部腺體、黏膜、神經(jīng)、肌肉、顳頜關(guān)節(jié)造成一定的損傷，甚至造成咽部感覺功能消失、舌體活動(dòng)障礙等，對(duì)吞咽功能造成影響，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)吞咽困難，進(jìn)而發(fā)生誤吸，嚴(yán)重者出現(xiàn)機(jī)體代謝功能紊亂，影響其預(yù)后恢復(fù)[4-6]。此外，鼻咽癌患者經(jīng)放療后還會(huì)對(duì)其腮腺、口咽部、涎腺等造成破壞，影響食物下咽及攪拌。因此，盡早恢復(fù)患者吞咽功能對(duì)于提高其生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SSA評(píng)分較低，表明與常規(guī)護(hù)理相比，系統(tǒng)性康復(fù)護(hù)理干預(yù)利于緩解患者吞咽困難癥狀，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。因放療所引發(fā)的顱神經(jīng)損傷，造成軟腭、咽縮肌、舌肌及咽腔感覺消失，而食管上段括約肌反應(yīng)遲緩等現(xiàn)象，易導(dǎo)致患者無法正常的吞咽食物，使得食物滯留于口腔中，極易誘發(fā)吸入性肺炎等并發(fā)癥，通過實(shí)施系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)利于加強(qiáng)對(duì)患者舌體、口唇的主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練，增加吞咽器官的敏感性，提高咽部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性，促進(jìn)食物在口腔中的推進(jìn)，從而使患者吞咽功能逐漸接近正常水平。此外，通過鼓勵(lì)并幫助患者行張口訓(xùn)練及下頜關(guān)節(jié)左右活動(dòng)練習(xí)等，利于增強(qiáng)其周圍局部血運(yùn)，使得肌肉得以放松，對(duì)促進(jìn)預(yù)后吞咽功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量的提高具有積極的意義。

綜上所述，對(duì)鼻咽癌放療后吞咽困難患者而言，給予系統(tǒng)性康復(fù)干預(yù)有助于改善其吞咽困難等癥狀，同時(shí)促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。