胡靖青，王慶云，周姓良，肖素飛

（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指每天連續(xù)24 h或接近24 h進行血液凈化的一種連續(xù)性療法，以替代受損的腎臟[1]，已成為救治嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒及多臟器功能衰竭等危重疾病的不可或缺的治療措施。治療劑量是評價CRRT效果的客觀指標(biāo)，治療過程中需大量液體通過濾器與血液進行物質(zhì)交換，最高可達100～144 L/d，而置換液總量是決定治療劑量的主要因素[2]。然在臨床實際應(yīng)用中，CRRT實際置換液總量經(jīng)常因為各種原因未達到CRRT預(yù)設(shè)置換液總量的情況，因此本研究對影響CRRT實際置換液總量的相關(guān)因素進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取目的抽樣法選取2016年2月～12月我院行CRRT的患者76例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；需經(jīng)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療；單次CVVH治療時間≥24 h，ICU停留時間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因?qū)е聠未蜟VVH治療時間＜24 h，采用血管瘺進行CRRT。其中，男49例，女27例，年齡（53.71±10.59）歲。

1.2 CRRT方法

均采用2%利多卡因局部麻醉進行股靜脈穿刺，置入單針雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路，置管長度為20 cm。使用Diapact-CRRT機，血管路為CRRT機專用血管路，濾器為一次性血液凈化濾器Diapact M型，膜面積1.5m2，材料為聚砜膜，治療模式均采用CVVH，置換方式為前稀釋，置換液速度為2～3 L/h，血流量150～200 ml/min?？鼓齽┻x用肝素鈉。

1.3 資料收集方法

治療期間，實時填寫監(jiān)測記錄表，建立信息登記表和機器故障登記表，記錄第1個24 h內(nèi)機器置換液總量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄第1個24 h內(nèi)預(yù)設(shè)治療量與實際治療劑量的差異比值，實際治療劑量/預(yù)設(shè)治療量≥90%為合格[8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n），百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

換液量的90.8%。

2.2 單因素分析

4項因素影響CRRT實際治療劑量，見表1。

表1 單因素分析

2.3 實際置換液總量與預(yù)設(shè)置換液總量比較的多因素分析

以CRRT患者實際置換液總量預(yù)設(shè)置換液總量≥90%為因變量，以置換液袋及時更換，治療前血濾導(dǎo)管通暢，開始治療后引血不暢報警次數(shù)，報警后無及時進入治療作為自變量，進一步做logistic回歸分析。自變量賦值如下：置換液袋及時更換：0=置換液袋無及時更換，1=置換液袋及時更換；治療前血濾導(dǎo)管通暢：0=開始治療前抽吸血濾導(dǎo)管不通暢，1=開始治療前抽吸血濾導(dǎo)管通暢；治療后引血不暢報警：0=＜5次，1=≥5次；報警后及時進入治療：0=報警后無及時進入治療，1=報警后及時進入治療。結(jié)果提示置換液袋及時更換，治療前血濾導(dǎo)管通暢，開始治療后引血不暢報警次數(shù)是實際置換液總量降低的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 預(yù)設(shè)治療量與實際治療劑量比較的多因素分析

3 討 論

3.1 開始治療后引血不暢報警次數(shù)對置換液總量下降的影響

CRRT運行中常發(fā)生血流量不穩(wěn)定、血流量不足現(xiàn)象，研究顯示CRRT發(fā)生壓力報警是所有報警中比例最多的，占42.39%，其中血流量不足戰(zhàn)所有壓力報警比例為59.58%[9]。Bald-win等[10]利用一種微型超聲多普勒裝置監(jiān)測CVVH中的實際血流變化發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)CRRT進行中存在未被察覺的血流量減少現(xiàn)象，約每2小時就會發(fā)生1次血流量小于設(shè)定值的事件出現(xiàn)，多表現(xiàn)為中等血流量的減少（每次血流量減少34%～66%），然而特別值得警惕的是，這種中等血流量的減少并未觸發(fā)CRRT機器任何報警，警報器全部表現(xiàn)為“靜默無聲”。CRRT機器設(shè)置為一旦檢測到血流量不足現(xiàn)象的發(fā)生，CRRT的液體平衡功能會暫停，置換液泵停止運行，顯著減少置換液的總量。本研究經(jīng)發(fā)現(xiàn)，開始治療后引血不暢報警次數(shù)是置換液總量下降的主要因素（OR=21.168，P=0.008）。因此，在臨床工作中要確保血管通路通暢，減少引血不暢導(dǎo)致的血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，有利于提高置換液的輸入總量。

3.2 治療前血濾導(dǎo)管通暢對置換液總量下降的影響

血管通路對血流量影響密切，CRRT治療常用血管通路是中心靜脈導(dǎo)管。保障合適的血流量是CRRT治療的前提。血流不暢不僅導(dǎo)致血泵停轉(zhuǎn)影響置換液的輸入，同時還增加CRRT裝置的凝血風(fēng)險[11]。有文獻報道，在臨床實踐中，血泵停轉(zhuǎn)超過3～5 min，可導(dǎo)致CRRT管路中靜置血液發(fā)生“血漿-血細胞分層”，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的血液凝集[12]。因此治療前應(yīng)保證血濾導(dǎo)管通暢，降低因血流量不足導(dǎo)致的CRRT機器治療過程中血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，減少報警事件導(dǎo)致的平衡液停止輸入的發(fā)生率。治療前抽吸雙腔導(dǎo)管是否通暢的判定方法通常用20 mL無菌注射器抽吸導(dǎo)管，若5 s內(nèi)能抽滿20 mL血液且阻力不大則判定導(dǎo)管通暢，反之則不通暢。

3.3 置換液袋及時更換對置換液總量下降的影響

邵小平等研究顯示，液袋空或滿報警占影響CRRT治療劑量的相關(guān)因素27.1%[13]。本研究經(jīng)發(fā)現(xiàn)，置換液袋不能及時更換會降低置換液總量輸入（OR=6.023，P=0.036）。但是置換液更換是一個重復(fù)的必須操作，如何降低置換液更換對置換液總量下降的影響，需要臨床護士提前準(zhǔn)備好置換液，提前進行置換液更換，減少管路滴空，盡量縮短置換液準(zhǔn)備時間。另外治療開始前或液體換袋后由于操作人員疏忽導(dǎo)致管路夾未打開或接口未銜接緊密造成的CRRT平衡報警，不能在沒有找到問題時就重新啟動平衡，這樣有可能導(dǎo)致患者負超濾或過度脫水。因此更換液袋后開啟平衡之前一定要檢查管路夾是否打開，管路有無扭結(jié)、液體袋是否有滲漏情況等。

影響CRRT實際置換液總量的臨床操作相關(guān)因素主要包括開始治療后引血不暢報警次數(shù)＜5次，治療前血濾導(dǎo)管通暢，置換液袋及時更換，與機器類型，報警后無及時進入治療無關(guān)。本研究為單中心研究，因數(shù)據(jù)獲取和病例數(shù)的局限性，未能考慮與疾病嚴(yán)重程度，護士層級等對置換液總量下降的影響，可能會對本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，還需要更大樣本量及多種影響因素的前瞻性研究來驗證。