周漢鯤 陽沛霖

(隆回縣人民醫(yī)院麻醉科，湖南 隆回 422200)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是近年來臨床上用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的一種常用方法，具有療效好、緩解疼痛好、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點〔1,2〕。以往實施該手術(shù)常采用局部麻醉，但不能完全去除疼痛，特別是在長時間、多個椎體手術(shù)的情況下更為明顯，因此，局部麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛成為當前實施PVP時臨床麻醉應(yīng)用的主流方法；但由于該手術(shù)需取俯臥體位，呼吸道不易控制，使用藥物不當易造成鎮(zhèn)靜過度而致呼吸抑制、缺氧，甚或心跳停搏。老年患者因循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能減退及對不良刺激的耐受能力下降，故麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率較高〔3〕。因此，在椎體成形術(shù)中，如何合理選擇并使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物進行麻醉，對于老年患者至關(guān)重要。本文旨在探討氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定用于老年患者PVP中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)隆回縣人民醫(yī)院倫理委員會批準，納入研究者均簽署知情同意書。選擇2016年7月至2018年5月，臨床診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的患者60例，年齡65～91歲，體重40～65 kg，身高145～170 cm，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。所有患者隨機分為S組(舒芬太尼+右美托咪定組)30例和H組(氫嗎啡酮+右美托咪定組)30例，均排除嚴重心肺疾患。

1.2方法 患者經(jīng)充分術(shù)前準備后進入手術(shù)室，開放靜脈通道，并經(jīng)莫非氏管給予昂丹司瓊8 mg，同時予以呼吸(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)等監(jiān)測。然后，患者在醫(yī)護人員幫助下取俯臥位，待手術(shù)部位定位完畢后，消毒鋪巾，外科醫(yī)生在手術(shù)部位局部注射1%利多卡因10 ml后，開始穿刺；同時，麻醉醫(yī)生經(jīng)靜脈給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，S組：予舒芬太尼注射液0.1 μg/kg經(jīng)莫非氏管給藥后，持續(xù)泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)維持，H組：氫嗎啡酮注射液(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.5 mg經(jīng)莫非管給藥后，右美托咪定0.3 μg/(kg·h)持續(xù)泵注維持。所有患者保留自主呼吸，未予氣管插管，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測生命體征，并使用腦電雙頻指數(shù)(BIS)麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度，同時，根據(jù)麻醉深度、手術(shù)需要、手術(shù)刺激程度、個人體質(zhì)狀況等調(diào)整麻醉藥物劑量，以維持合適的麻醉深度及鎮(zhèn)痛強度，必要時應(yīng)用血管活性藥物維持患者循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前20 min停用右美托咪定，術(shù)畢將患者置于平臥位，送入麻醉恢復(fù)室,待患者完全蘇醒后安返病房。

1.3觀察指標 ①術(shù)中右美托咪啶用量，麻醉時間，蘇醒時間。②記錄患者麻醉前后循環(huán)波動超過基礎(chǔ)值20%的例數(shù)、術(shù)中發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)，術(shù)后惡心嘔吐及疼痛程度等不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛程度評價：采用視覺模擬評分(VAS)評價：總分0～10分，其中0分為無痛，10分為最痛；≤3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，≥8分為重度疼痛。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別、年齡、體重、ASA分級、麻醉時間、蘇醒時間、右美托咪啶用量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組不良反應(yīng)比較 H組麻醉前后循環(huán)波動超過基礎(chǔ)值20%的例數(shù)、術(shù)中發(fā)生呼吸抑制的例數(shù)明顯少于S組(P<0.05)，兩組術(shù)后惡心嘔吐及疼痛程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(n=30,n)

與S組比較：1)P<0.05

3 討 論

每年由于骨質(zhì)疏松而引起的椎體壓縮性骨折約有140萬例〔4〕，臨床主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限及椎體后凸畸形〔5〕。傳統(tǒng)治療多采用臥床休息及口服止痛藥等保守、對癥治療。1984年，法國放射科醫(yī)生Galibert和Peramong發(fā)明了可用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的新型方法——PVP，并取得了滿意的療效。但是，由于在實施手術(shù)過程中，需要患者取俯臥位，不易控制氣道，這對于老年患者，特別是在麻醉狀態(tài)下的老年患者生命安全構(gòu)成嚴重威脅。因此，選擇一種合適的安全有效的麻醉方法和臨床用藥方案，對于順利開展PVP手術(shù)非常重要。

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，為半合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是一種純阿片類μ受體激動劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類受體，其脂溶性是嗎啡的10倍，可更快地穿透血腦屏障作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，生物利用度高，在血腦屏障中的消除半衰期僅為28 min，所以對呼吸抑制作用小〔6〕。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感及無呼吸抑制等作用〔7，8〕。舒芬太尼亦為阿片類μ受體激動劑，是一種阿片類強效鎮(zhèn)痛藥，但其可導(dǎo)致胸壁肌肉強直、呼吸抑制、心動過緩等不良反應(yīng)〔9〕。本研究結(jié)果顯示，氫嗎啡酮復(fù)合右美托咪定對于老年患者經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一組較為合理的臨床麻醉用藥方案，特別是在取俯臥位的情況下，對老年患者進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛亦是安全、有效的。但本研究樣本量較少，是否存在其他并發(fā)癥的發(fā)生，還需進行更多的研究。