張國順 李盛楠 孟冬梅 方正亞

(華北理工大學附屬醫(yī)院消化內科，河北 唐山 063000)

原發(fā)性肝癌病死率高，且病情進展迅速，這使得原發(fā)性肝癌的治療成為國內外臨床研究的熱點和難點之一〔1,2〕。目前臨床一線的主要治療手段為手術治療，但手術風險高，術后創(chuàng)傷大等弊端促使人類不斷探索原發(fā)性肝癌治療的新方法。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，肝動脈化療栓塞術(TACE)、射頻消融術(RFA)等非手術療法應運而生為原發(fā)性肝癌的治療提供了新的思路。但隨著非手術療法的推廣及應用，單一行TACE的短期內反復治療、損傷肝細胞等局限性逐漸顯露出來。近年來許多臨床研究表明TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌可進一步增加臨床療效〔3〕。本研究探討TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性肝癌的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月至2012年4月于華北理工大學附屬醫(yī)院確診為原發(fā)性肝癌的患者60例，納入標準：①依據肝臟組織病理結果或影像學〔超聲、增強CT、磁共振成像(MRI)或選擇性肝動脈造影〕檢查、實驗室檢查可確診為原發(fā)性肝癌；②直徑≤5 cm 單發(fā)病灶或直徑≤3 cm 但在3個以內的多發(fā)病灶；③無遠處轉移；④肝功能 Child-Pugh 分級為A級或B級；⑤可行TACE和RFA，無禁忌證；⑥卡式功能狀態(tài)(KPS)評分>60分；⑦患者不愿接受手術治療。⑧臨床診治及隨訪資料完整〔3～5〕。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②具有嚴重心腦肺腎等重要臟器基礎疾病；③重度精神疾病和智力障礙等不能配合治療及隨訪的患者〔6〕；④原發(fā)性肝癌已廣泛轉移；⑤肝功能 Child-Pugh 分級為C級。隨機分為對照組和病例組各30例。病例組男18例，女12例；年齡35～75歲，平均(55.04±20.13)歲；肝功能 Child-Pugh 分級:18例 A 級，12例 B 級；腫瘤直徑 1.5～6.0 cm，平均(3.78±2.25)cm。對照組，男 22 例，女8例；年齡 35～74 歲，平均(54.56±19.49)歲；肝功能 Child-Pugh 分級:20 例 A 級，10例B級；腫瘤直徑 1.6～6.0 cm，平均(3.81±2.21)cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本臨床研究事先經華北理工大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理相關部門審批認可并在患者或家屬簽署知情同意書后進行。

1.2治療方法 ①對照組接受TACE治療，采用Seldinger技術，通過數字減影血管造影儀的引導〔7〕，行股動脈穿刺置管，然后將導管向肝總動脈引入行血管造影，明確腫瘤位置，大小，主要供血動脈。然后通過微導管選擇性插入腫瘤供血動脈，把化療藥物、超液化碘油乳劑注入腫瘤供血動脈完成化療栓塞。②病例組患者行TACE聯(lián)合RFA治療，同對照組，治療后1～2 w內行RFA。治療前，通過復查胸腹部CT，了解碘化油沉積代謝情況、腫瘤大小、位置等信息，進而設計進針方向和角度，確定治療方案。予以患者靜脈麻醉后，在256層CT引導下采用美國RITA 1500X 多極射頻消融儀進行穿刺，其工作頻率為400 kHz，針尖溫度為90～110℃。以穿刺點下方作進針切口，采用多針、多點、多層面重疊及由深入淺的原則進行射頻消融治療，治療范圍超出腫瘤邊界≥1 cm，徹底殺死腫瘤細胞及周圍可能侵及的組織，治療后行針道射頻止血，同時避免肝癌細胞在針道的種植。

1.3觀察指標及療效、安全性測定標準 療效測定分為近期療效、遠期療效。近期療效參考世界衛(wèi)生組織(WHO)實體瘤療效國際標準與《肝癌綜合治療規(guī)范》，通過測量術后4 w復查CT的腫瘤雙徑及觀測病灶碘油情況，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進展(PD)四種程度，從而計算總有效率。CR：CT觀腫瘤病灶恢復正常并充滿碘油，腫瘤組織大部分壞死，瘤體雙徑乘積縮小75%以上；PR：CT觀腫瘤病灶有所恢復并碘油填充>80%，腫瘤組織大部分壞死，瘤體雙徑乘積縮小50%以上；SD：CT觀腫瘤病灶有所改善并碘油不均勻性填充，腫瘤組織壞死與存活并存，瘤體雙徑乘積縮小25%～50%；PD：CT觀病灶無變化與組織存活，無碘油沉積，瘤體雙徑乘積擴大。其中瘤體雙徑為最長縱徑和最大橫徑，即病灶最長徑作為縱徑，垂直于縱徑的最大徑作為橫徑。總有效率= (CR+PR)/總例數×100%〔8〕。遠期療效為治療后第1、2、3、5年患者的生存率。安全性測定標準為術后4 w內患者出現不良反應的發(fā)生率。不良反應的發(fā)生率=不良反應發(fā)生例數/總例數 ×100%，患者術后不良反應主要為發(fā)熱、消化道癥狀、肝區(qū)疼痛、肝功能異常。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組近療效比較 病例組總有效率(83.33%，CR 16例、PR 9例、SD 3例、PD 2例)顯著高于對照組(56.66%，CR 8例、PR 9例、SD 9例、PD 4例，P<0.05)。

2.2兩組生存率情況比較 兩組第1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病例組第2、3、5年生存率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組不良反應發(fā)生率的比較 兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組生存率比較〔n(%)，n=30〕

表2 兩組不良反應發(fā)生率比較〔n(%)，n=30〕

3 討 論

TACE、RFA等非手術方式治療原發(fā)性肝癌是臨床未來研究發(fā)展的方向之一。TACE作為目前最常用的非手術方式是通過栓塞腫瘤供血血管、向供血血管內注入化療藥物從而使得腫瘤細胞壞死、凋亡，但治療過程中常需多次栓塞，易損傷肝細胞，誘發(fā)肝衰竭，臨床應用上存在局限性。同時對于患者本身，行TACE延緩腫瘤進程的時效性差，單位時間內需多次手術，花費較高，經濟性差。隨著現代醫(yī)學的不斷發(fā)展進步，RFA在原發(fā)性肝癌中臨床治療中的發(fā)揮中越來越重要的作用〔9〕。RFA通過射頻電極在腫瘤細胞周圍產生50～110℃的高溫，直接殺死腫瘤細胞，同時腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血和防止腫瘤的轉移，使得控制腫瘤生長時間長，與TACE相比具有單位時間內所需手術次數少，花費低等優(yōu)勢。多篇文獻〔10～13〕報道顯示，二者聯(lián)合具有協(xié)同作用能更好治療原發(fā)性肝癌，主要表現為①TACE后，碘油在腫瘤內沉積，可以將腫瘤的位置、大小及邊緣等清晰顯示出來，為RFA提供引導，明確范圍。②TACE后，能夠有效阻斷腫瘤的血液供應，使射頻電極產生的熱量不被血液循環(huán)抵消，抑制熱沉降效應，增加治療效果；同時，在注入足量的碘油與栓塞劑達至栓塞腫瘤附近的門靜脈，能夠擴大消融范圍，保證治療效果。③肝動脈化療栓塞術后，腫瘤內部的纖維發(fā)生分隔，進而使熱量的傳遞效率得到有效加快，增加射頻消融術的效率。④先行TACE治療減少了肝臟腫瘤在行 RFA 時出血的可能性及降低出血風險；⑤射頻消融時的熱效應，能提高腫瘤組織對化療藥物的攝取和對化療藥物的敏感性，因此兩者的聯(lián)合可明顯提高腫瘤的完全壞死率，獲得更為確切的臨床療效，減少術后腫瘤的復發(fā)，延長患者生存期〔10～12，14〕。

本研究結果說明TACE聯(lián)合RFA 治療原發(fā)性肝癌與單純TACE比較，可以進一步提高生存率〔13〕。兩組不良反應發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計學意義，這與既往文獻報道相符〔15〕。