韓玉芬

大連市中醫(yī)醫(yī)院婦科，遼寧大連 116013

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥作為一種以骨量降低、骨強(qiáng)度下降、骨微觀結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨病，具有較高的骨折風(fēng)險(xiǎn)。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(PMOP)是中老年女性絕經(jīng)后常見(jiàn)疾病，是由于絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平呈現(xiàn)“斷崖式”下降而導(dǎo)致的[1]。早期往往無(wú)明顯癥狀，很容易被患者忽視，然而隨著疾病的進(jìn)展，骨量不斷丟失，骨微觀結(jié)構(gòu)破壞，患者會(huì)出現(xiàn)骨痛、脊柱變形，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等后果，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。近年來(lái)研究[2]表明，中西醫(yī)結(jié)合治療PMOP可以發(fā)揮中、西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)單純西醫(yī)或單純中醫(yī)治療的不足，從而更好地提高療效、改善癥狀。鑒于此，本研究應(yīng)用左歸丸聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，并對(duì)臨床療效及作用機(jī)制進(jìn)行探討。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年10月本院婦科收治的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者102例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組51例。觀察組，年齡(61.2±5.9)歲，年齡范圍為54～76歲；身高(158.07±5.25)cm，身高范圍為150.6～166.5 cm；體重指數(shù)(BMI)(21.37±2.32)kg/m2，BMI范圍為19.03～25.75 kg/m2。對(duì)照組，年齡(60.4±5.3)歲，年齡范圍為55～73歲；身高(157.63±5.88)cm，身高范圍為148.8～165.8 cm；BMI(21.59±2.47)kg/m2，BMI范圍為19.70～26.11 kg/m2。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[3]中關(guān)于骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以雙能X線吸收法(DXA)測(cè)量中軸骨的骨密度(BMD)，BMD值低于同種族健康女性骨峰值的2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，伴或不伴骨折；②年齡范圍為50～80歲；③患者及家屬均自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入本研究前3個(gè)月內(nèi)曾服用過(guò)激素或其他影響骨代謝的藥物；②合并有心血管、腦血管、肝、腎或血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；③糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者予以阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130085)空腹口服，用200～300 mL白開(kāi)水送服，70 mg/次，1次/d，服藥后30 min內(nèi)盡量保持坐直或者站立的姿勢(shì)，同時(shí)應(yīng)避免食用任何食物和藥品，以免影響阿侖膦酸鈉片的療效。觀察組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以中成藥左歸丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020735)口服，9 g/次，2次/d；左歸丸主要成分為熟地黃、菟絲子、牛膝、龜甲、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子。4周為1個(gè)療程，2組患者均連續(xù)治療6個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組患者治療前后腰椎及股骨近端BMD水平變化，采用DXA測(cè)量PMOP患者的腰椎及股骨近端BMD水平。比較2組患者治療前后血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)及組織蛋白酶K(CTSK)水平變化，采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，采用ELISA法測(cè)定血清中TRACP-5b及CTSK水平。比較2組患者臨床療效，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效 疼痛完全消失，BMD水平上升；有效 疼痛明顯緩解，BMD水平未見(jiàn)下降；無(wú)效 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。臨床治療總有效率=[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腰椎及股骨近端BMD水平比較

治療前，2組患者腰椎及股骨近端BMD水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者腰椎及股骨近端BMD水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 血清TRACP-5b及CTSK水平比較

治療前，2組患者血清TRACP-5b及CTSK水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者血清TRACP-5b及CTSK水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者腰椎及股骨近端BMD水平比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表2 2組患者血清TRACP-5b及CTSK水平比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 臨床療效比較

治療后，觀察組患者臨床治療總有效率為92.16%，顯著高于對(duì)照組的70.59%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較(n=51，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

PMOP一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，其發(fā)病原因主要是因?yàn)榻^經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，雌激素對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，引起破骨細(xì)胞的數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長(zhǎng)，破骨細(xì)胞骨吸收功能增強(qiáng)，致使骨骼中成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞平衡紊亂，小梁骨變細(xì)或斷裂，皮質(zhì)骨孔隙度增加，從而導(dǎo)致骨強(qiáng)度下降；同時(shí)雌激素減少會(huì)降低骨骼對(duì)力學(xué)刺激的敏感性，使骨骼呈現(xiàn)類(lèi)似于廢用性骨丟失的病理變化。

阿侖膦酸鈉片屬于雙磷酸鹽制劑，作為PMOP的首選藥物之一，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。阿侖膦酸鈉片被人體吸收后，可以與骨骼層級(jí)結(jié)構(gòu)中的羥基磷灰石結(jié)合，親和力高，能夠特異性結(jié)合到骨重建活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收、改善骨代謝平衡[5]。值得注意的是，阿侖膦酸鈉片的排泄途徑是腎臟，肌酐清除率低于35 mL/min者，屬于用藥禁忌證。

血清TRACP-5b及CTSK屬于生物化學(xué)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(BTMs)，是特定的骨衍生分子，可用于評(píng)估骨形成或再吸收的情況，以及預(yù)測(cè)BMD的變化趨勢(shì)。BTMs在3個(gè)月內(nèi)就可以觀察到指標(biāo)的快速變化，從而敏感反映骨轉(zhuǎn)換的急性變化，有助于預(yù)防PMOP的發(fā)生發(fā)展[6]。骨吸收主要包括破骨細(xì)胞的附著、激化、降解等行為，其本質(zhì)上是通過(guò)破骨細(xì)胞分泌的蛋白酶以及酸性物質(zhì)來(lái)降解組織中的骨鹽和骨基質(zhì)的過(guò)程。TRACP-5b是一種與骨代謝密切相關(guān)的酸性磷酸酶，在骨吸收過(guò)程中起到了重要的降解骨基質(zhì)作用，可作為破骨細(xì)胞標(biāo)志物，反映骨吸收情況，預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥治療情況及骨折風(fēng)險(xiǎn)。CTSK是一種骨膠原降解產(chǎn)物，其水平反映了膠原蛋白的降解，間接反映了破骨細(xì)胞的骨吸收。CTSK可以預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松癥的骨折風(fēng)險(xiǎn)，并不依賴于BMD和骨轉(zhuǎn)換[7]。本研究采用血清TRACP-5b及CTSK水平作為觀察指標(biāo)，旨在通過(guò)其來(lái)估測(cè)和衡量體內(nèi)骨吸收情況，反映臨床療效，探索治療機(jī)制。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“虛勞”范疇。婦女絕經(jīng)后天癸枯竭，先天之精已經(jīng)枯竭，后天之精若難以補(bǔ)充，則容易出現(xiàn)肝腎不足的情況，以至精血不足，氣血生化乏源，髓消骨損[8]?！案沃鹘睢薄澳I主骨”，肝腎陰精不足，則會(huì)出現(xiàn)肢體無(wú)力、容易骨折等情況，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中PMOP的發(fā)病機(jī)制相互印證。左歸丸出自《景岳全書(shū)》卷五十一，為補(bǔ)益劑，具有壯水之主、培左腎元陰之功效，主治真陰腎水不足。方中重用熟地黃滋腎益精；枸杞子補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目；鹿龜二膠，為血肉有情之品，峻補(bǔ)精髓，其中龜板膠偏于補(bǔ)陰，鹿角膠偏于補(bǔ)陽(yáng)，在補(bǔ)陰之中配伍補(bǔ)陽(yáng)藥，意在“陽(yáng)中求陰”；菟絲子性平補(bǔ)腎；以上為補(bǔ)腎藥組。佐山茱萸養(yǎng)肝滋腎、澀精斂汗；山藥補(bǔ)脾益陰、滋腎固精；牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、健筋骨、活血，既補(bǔ)腎又兼補(bǔ)肝脾；全方共奏滋補(bǔ)肝腎、培育陰精之效[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者腰椎及股骨近端BMD水平均較治療前明顯升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；2組患者血清TRACP-5b及CTSK水平均較治療前明顯下降，且觀察組顯著低于對(duì)照組；觀察組患者臨床治療總有效率為92.16%，顯著高于對(duì)照組的70.59%；結(jié)果表明，應(yīng)用左歸丸聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療PMOP患者臨床療效顯著，可顯著升高中軸骨BMD水平，降低血清TRACP-5b及CTSK水平。

綜上所述，應(yīng)用左歸丸聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者可有效抑制破骨細(xì)胞骨吸收，改善骨代謝平衡，增強(qiáng)骨密度，提高臨床療效，其治療機(jī)制可能與降低血清中TRACP-5b及CTSK水平有關(guān)。