陳慧

【摘 要】目的：探討質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)我院22個(gè)科室病歷的終末質(zhì)量進(jìn)行控制，主要采用t檢驗(yàn)與檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)質(zhì)量控制前與質(zhì)量控制后的病案質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控工作的效果分析。將2017年4月-2018年12月，醫(yī)療記錄質(zhì)量控制的1200個(gè)醫(yī)療記錄定義為研究組；對(duì)照組選為2015年7月至2017年3月期間尚未實(shí)施病案管理質(zhì)量控制的1200份病案。結(jié)果：在病歷管理中加入質(zhì)量控制，病歷質(zhì)量明顯提高，甲類病案率顯著上升，乙類病案率下降，丙類病案顯著下降，病案書寫中的具體問(wèn)題也得到改善。研究組和對(duì)照組病歷質(zhì)量缺陷率分別為10%，19.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：病案質(zhì)量控制對(duì)病案質(zhì)量提升有顯著成效。

【關(guān)鍵詞】質(zhì)量控制；病案管理；醫(yī)院；效果分析

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）06--02

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中病歷管理屬于重要組成部分，屬于科研、醫(yī)學(xué)、教學(xué)的醫(yī)學(xué)原始的檔案材料以及基礎(chǔ)數(shù)據(jù)[1]。病案不但可對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理水平直接反映，也可對(duì)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及工作能力進(jìn)行間接反映，屬于對(duì)醫(yī)院管理與醫(yī)療水平評(píng)價(jià)的重要依據(jù)[2]。我院于2017年4月成立了質(zhì)量管理辦公室，以控制最終病歷的質(zhì)量，全面提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療記錄不正確對(duì)醫(yī)患糾紛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院質(zhì)控人員在接收病案后，每個(gè)月定期檢查醫(yī)療記錄，審查并在審查后提交。質(zhì)量管理辦公室定期檢查每個(gè)部門的最終醫(yī)療記錄，并根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢·查評(píng)分表（2014版）》 進(jìn)行評(píng)分。該標(biāo)準(zhǔn)主要從醫(yī)療記錄主頁(yè)，入院記錄，病歷，出院記錄，住院期間輔助檢查，醫(yī)囑和基本寫作要求等七個(gè)方面對(duì)醫(yī)療記錄進(jìn)行審查。其中，90分以上為甲類病歷，80分以上，不足90分為乙類病歷，不足80分為丙類病歷。將2017年4月-2018年12月，醫(yī)療記錄質(zhì)量控制的1200個(gè)醫(yī)療記錄定義為研究組；對(duì)照組選為2015年7月至2017年3月期間尚未實(shí)施病案管理質(zhì)量控制的1200份病案。

1.2 質(zhì)量控制措施 首先對(duì)以往病案管理缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析，即為：①病案首頁(yè)基本信息缺陷，ICD編碼填寫錯(cuò)誤。②首次查房記錄中，上級(jí)醫(yī)師產(chǎn)生不健全的疾病診斷、治療方案書寫。③病歷出現(xiàn)缺頁(yè)、重復(fù)頁(yè)等現(xiàn)象。④病程錄拷貝嚴(yán)重。⑤入院記錄婚育史、月經(jīng)史等書寫不規(guī)范。⑥知情同意書的缺失。⑦缺修正診斷，入院診斷、出院診斷漏項(xiàng)。⑧缺少手術(shù)信息、診斷與操作名稱不符、醫(yī)師漏簽名。

1.3 質(zhì)量控制措施

1.3.1 提高自身業(yè)務(wù)質(zhì)量新員工予以短期崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格之后讓其上崗。并且病案管理人員需要提升自身學(xué)習(xí)能力，主動(dòng)學(xué)習(xí)新技術(shù)、新理論。

1.3.2 病歷檢查 科主任對(duì)全科的病案質(zhì)量負(fù)總責(zé)。病歷管理人員每月檢查存檔的病歷，并定期每周檢查運(yùn)行的病歷和手術(shù)病歷，并予以公示。護(hù)士長(zhǎng)與科主任進(jìn)行全面負(fù)責(zé)，確保病歷整體質(zhì)量。

1.3.3 對(duì)“知情同意制度”的嚴(yán)格把關(guān) 知情同意制度實(shí)際上屬于患者的基本權(quán)利，同時(shí)也屬于醫(yī)務(wù)人員的基本義務(wù)，質(zhì)量管理人員定期檢查知情同意書的簽字情況，保證相關(guān)檢查、手術(shù)的實(shí)施。

1.3.4 獎(jiǎng)懲制度 將病歷質(zhì)量的獎(jiǎng)懲制度納入到質(zhì)量管理辦公室制度中，讓醫(yī)師考核與績(jī)效和病案質(zhì)量掛鉤。

1.4 觀察指標(biāo)缺陷率=（乙類病例數(shù)+ 丙類病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。通過(guò)t檢驗(yàn)分析測(cè)量數(shù)據(jù)，并通過(guò)檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。 P <0.05，數(shù)據(jù)之間顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組病歷質(zhì)量 研究組病歷質(zhì)量缺陷率分別10 %與和對(duì)照組的19.6%比較，有顯著差異p<0.05。見(jiàn)表 1。

3 討論

醫(yī)療質(zhì)量受到病案管理工作質(zhì)量的影響，傳統(tǒng)管理模式容易發(fā)生填寫疏漏、轉(zhuǎn)抄不及時(shí)等相關(guān)問(wèn)題，實(shí)施質(zhì)量控制措施之后可將病案缺陷率有效的降低，顯著提升病案管理效果[3]。

3.1 培養(yǎng)提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí) 臨床上需要對(duì)書面醫(yī)療記錄進(jìn)行規(guī)范，確保為社會(huì)提供科學(xué)且合理的原料來(lái)源，予以患者提供適當(dāng)?shù)姆梢罁?jù)和法律服務(wù)，防止發(fā)生醫(yī)護(hù)糾紛。提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)至關(guān)重要。醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)思想、分析能力以及醫(yī)學(xué)知識(shí)在大部分情況下可以由病歷反映出來(lái)同時(shí)病歷還是保護(hù)醫(yī)生合法醫(yī)療行為最有效的證據(jù)[4]。

3.2 優(yōu)化病案工作管理流程 質(zhì)量控制管理人員繪制病案工作管理流程圖，并嚴(yán)格要求各臨床科室執(zhí)行。

3.3 加強(qiáng)病案管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 大多數(shù)病案管理人員缺少病歷管理經(jīng)驗(yàn)，并且人員存在參差不齊的素質(zhì)。本醫(yī)院通過(guò)晉升三級(jí)醫(yī)院的機(jī)會(huì)，對(duì)部門人員定期選拔參與全國(guó)或者各省市病歷管理協(xié)會(huì)建立的相關(guān)會(huì)議與活動(dòng)。編碼員定期參與中國(guó)病歷協(xié)會(huì)病歷委員會(huì)國(guó)際疾病分類的相關(guān)培訓(xùn)，得到國(guó)際疾病分類檢驗(yàn)水平證書。

綜合以上結(jié)論，醫(yī)院部門提升控制醫(yī)療記錄質(zhì)量的力度，臨床科室需要將病案質(zhì)量自查工作切實(shí)做好，不但可降低病案管理書寫中錯(cuò)誤或者紕漏發(fā)生率，也有利于保證建立健全、科學(xué)的病案質(zhì)量控質(zhì)體系。

參考文獻(xiàn)

王玉鳳. 淺談病案信息的作用[J]. 中外健康文摘.2012，9（13）：397-398.

劉 軍. 新形勢(shì)下病案的地位與作用[J]. 中國(guó)病案.2010，11（9）： 2-3.

陸淑娟. 病案管理工作中質(zhì)量控制的應(yīng)用效果分析[J]世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘.2018，18（65）：210-212.

鄒湘蓉. 醫(yī)院病案管理中三級(jí)質(zhì)量控制的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（18）：888.