崔建雙

【摘 要】目的：觀察血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物聯(lián)合低蛋白飲食對(duì)糖尿病腎病不同分期的療效。方法：將92例糖尿病腎病患者分為對(duì)照組和治療組，每組各46例。兩組患者均常規(guī)降糖治療，對(duì)照組給予ACEI或ARB類(lèi)藥物；治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合低蛋白飲食，連續(xù)服藥4周，觀察治療前后24h尿微量蛋白24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、腎小球?yàn)V過(guò)率變化。結(jié)果：兩組治療后24尿微量蛋白、24h蛋白定量均較治療前減少（P<0.01）。對(duì)于糖尿病腎病Ⅲ期、Ⅳ期患者，治療組較對(duì)照組尿蛋白明顯減少（P<0.05）。結(jié)論：ACEI或ARB類(lèi)藥物聯(lián)合低蛋白飲食治療糖尿病腎病蛋白尿患者療效確切。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎?。谎芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥；血管緊張素受體拮抗劑；低蛋白飲食

【中圖分類(lèi)號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）08-0-01

近年來(lái)，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的迅猛發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)與生活習(xí)慣的不斷改變，糖尿病成了常見(jiàn)病、多發(fā)病，2010年調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)成年人糖尿病患病率高達(dá)11.6%[1]，有研究表明預(yù)計(jì)到2025年我國(guó)將有2億人口患糖尿病[2]，已嚴(yán)重威脅到人類(lèi)的健康。糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一，有近五分之二的糖尿病發(fā)展到DN，病變累及腎小管、腎小球及腎間質(zhì)，最終可發(fā)展為慢性腎衰竭[3]，已成為糖尿病患者的主要死亡原因之一。糖尿病腎病的早期表現(xiàn)僅為尿液中出現(xiàn)少量尿蛋白，隨著患者腎功能的衰退而逐漸加重，因而，早期的積極治療對(duì)于改善患者的預(yù)后極為關(guān)鍵。早發(fā)現(xiàn)、早治療可有效延緩或避免病情進(jìn)一步惡化進(jìn)展，阻止DN發(fā)展成為糖尿病腎衰竭、尿毒癥，從根本上提高DN患者的生存質(zhì)量。本研究在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）基礎(chǔ)上聯(lián)合低蛋白飲食對(duì)DN大量蛋白尿患者進(jìn)行短期治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例DN患者均來(lái)源于2017年1～10月四季青醫(yī)院內(nèi)科綜合病房患者，分為兩組，ACEI或ARB類(lèi)藥物聯(lián)合聯(lián)合低蛋白飲食（治療組）46例，男26例，女20例，年齡35-80歲，平均（60.13±10.61）歲，病程1年至20年，平均（8.23±4.27）年，其中合并高血壓病16例，冠心病5例，腦梗死6例，視網(wǎng)膜病變 2例。ACEI或ARB類(lèi)藥物組（對(duì)照組）46例，男24例，女22例，年齡37-81歲，平均（61.53±11.10）歲，病程11個(gè)月至23年，平均（9.01±3.87）年，其中合并高血壓病17例，冠心病4例，腦梗死5例，視網(wǎng)膜病變1例。兩組在性別、年齡、病程、病情及并發(fā)癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病腎?、笃冢耗蛭⒘康鞍?30mg/d，且<300mg/d；糖尿病腎?、羝冢耗蛭⒘康鞍?300mg/d。原發(fā)病因僅限于DN；3個(gè)月內(nèi)血清肌酐（Scr）均小于265μmol/L；入選前至少二周未應(yīng)用ACEI或ARB類(lèi)藥物。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不能堅(jiān)持服藥和配合檢測(cè)者；第Ⅴ期DN患者；有原發(fā)性腎病與高血壓腎動(dòng)脈硬化等引起的其他繼發(fā)性腎小球疾病；合并有嚴(yán)重的嚴(yán)重心肝腎疾病和造血系統(tǒng)等疾病、神經(jīng)病患者；近期無(wú)糖尿病酮癥酸中毒、急性腎炎、尿路感染等影響尿蛋白的因素；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；治療期間使用其他治療腎病類(lèi)藥劑的患者；近期有使用腎毒性藥物或明顯影響腎功能的藥物的患者；妊娠及哺乳期婦女；近30天內(nèi)進(jìn)行中大型手術(shù)者。

1.1.3 治療期間可以使用對(duì)本研究無(wú)明顯影響的藥物 若患者血壓收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，可加用β-受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑；其他疾病的診療如抗凝、抗血小板類(lèi)藥物；降糖、調(diào)脂等藥物按指南給予。

1.2 方法 兩組患者入院后通過(guò)飲食控制及其常規(guī)降血脂、降血糖等方式治療后，使患者血糖水平控制在空腹時(shí)不超過(guò)7 mmol/L，餐后2小時(shí)不超過(guò)10 mmol/L，血壓控制在130/80mmHg以下，對(duì)癥治療予以糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及改善貧血、控制感染等。對(duì)照組給予ACEI或ARB類(lèi)藥物，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予低蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（0.8g/kg·d）飲食。

1.3 療效觀察

1.3.1 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后分別檢測(cè)ACR、24h尿蛋白定量、Scr、尿素氮、GFR。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）顯著有效：癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)或基本消失，24h尿蛋白、BUN、Scr其中一項(xiàng)降低30%以上。（2）有效：癥狀、體征減輕，24h尿蛋白、BUN、Scr較前下降，但達(dá)到30%?？傆行?=[（顯著有效+有效）/總例數(shù)]×100%。（3）無(wú)效：癥狀、體征無(wú)減輕或加重，ACR、24h尿蛋白、BUN、Scr、GFR無(wú)明顯改善或反而惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用x±s表示，組內(nèi)資料治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果：

2.1 兩組患者治療前后生化指標(biāo)的比較 兩組患者治療后血糖、血壓均得到控制，兩組治療后Scr和BUN均較治療前有所下降，但與治療前比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組胱抑素C較治療前下降（P<0.05），兩組治療后24h尿微量蛋白、24h尿蛋白定量均較治療前減少，治療組減少更為明顯。治療組與對(duì)照組相比較，減少24h尿微量蛋白及24h尿蛋白定量等方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后患者癥狀和體征均有所改善，其中對(duì)照組顯效9例，有效28例，無(wú)效9例，總有效率為80.43%，治療組顯效14例，有效29例，無(wú)效3例，總有效率93.48%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

DN是糖尿病發(fā)展的主要并發(fā)癥，蛋白尿是其最主要的臨床表現(xiàn)，早期由于腎小球?yàn)V過(guò)壓增高及濾過(guò)膜上電荷的改變，患者尿中僅有極少量白蛋白出現(xiàn)，隨著病情發(fā)展使得腎小球基底膜濾孔不斷增大而出現(xiàn)臨床中的蛋白尿，病情進(jìn)一步惡化出現(xiàn)持續(xù)性重度蛋白尿，蛋白尿?qū)δI臟本身就具有直接的毒性，腎小管蛋白超載時(shí)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞聚集、毒性與炎癥反應(yīng)被誘發(fā)，腎小管間質(zhì)出現(xiàn)損傷及纖維化，還可損傷系膜細(xì)胞及足細(xì)胞，導(dǎo)致腎小球硬化[4]。同時(shí)，白蛋白結(jié)合的物質(zhì)、糖化白蛋白及其他蛋白質(zhì)也可產(chǎn)生炎性刺激作用并導(dǎo)致纖維化，加重腎小管損傷[5]。此外，蛋白尿的發(fā)生造成患者體內(nèi)蛋白丟失過(guò)多，致使患者免疫力下降，增加患者感染幾率[6]，間接損傷腎臟。

綜上所述，降低蛋白尿可延緩糖尿病腎病病變進(jìn)展，作為指南推薦的可用于降低患者蛋白尿水平的一類(lèi)藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能夠全程降低患者蛋白尿水平，其對(duì)腎臟的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在控制血壓，擴(kuò)張腎小球出入動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)壓力，緩解腎小球內(nèi)高濾過(guò)、高灌注、高壓力的“三高”狀態(tài)，降低腎小球損傷，抑制系膜基質(zhì)及細(xì)胞的增生與合成，修復(fù)腎小球電荷屏障，減少蛋白滲出[7]。低蛋白飲食可降低糖尿病患者尿蛋白排泄，降低血肌酐、尿素氮水平，改善腎臟病理，穩(wěn)定殘存腎功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用ABR/ACEI，或在其基礎(chǔ)上聯(lián)用低蛋白飲食，對(duì)于DN Ⅲ期及Ⅳ期患者，在減少尿蛋白方面均有效，聯(lián)合低蛋白飲食其效果優(yōu)于單用ABR/ACEI，為臨床工作中對(duì)于蛋白尿患者的治療給出指導(dǎo)。

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