王麗丹 張廣德

摘要：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種累及周身多關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性疾病，嚴(yán)重者可致殘，目前治療藥物主要包括激素、非甾體抗炎藥及免疫抑制劑，但不良反應(yīng)較多。魏子孝教授臨證主張分期論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，即急性期從風(fēng)濕熱痹論治，以清熱燥濕為主;慢性期以風(fēng)寒濕痹論治，以溫經(jīng)散寒為主;緩解期治宜補(bǔ)益肝腎、兼顧祛邪，臨床取得較好療效。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);魏子孝;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;中醫(yī)藥療法

中圖分類號(hào)：R259.932.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）04-0118-03

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為突出表現(xiàn)，最常累及部位為雙手近端指間、掌指、腕、足掌趾關(guān)節(jié)等，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱少見(jiàn)，病變關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹、疼痛、僵硬，有晨僵現(xiàn)象;后期以關(guān)節(jié)軟骨侵蝕為主要表現(xiàn)，以手、足最常見(jiàn)，引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[1]。RA作為一種全身性自身免疫性疾病，致殘率高，累及多臟器，治療棘手。目前西醫(yī)治療藥物以非甾體類抗炎藥、激素和免疫抑制劑為主，但不良反應(yīng)多，尤以肝腎毒性較大。中醫(yī)治療RA在緩解關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)，關(guān)節(jié)紅腫熱、僵硬感及全身癥狀均可得到有效緩解，不良反應(yīng)小，患者易于長(zhǎng)期堅(jiān)持。魏子孝教授是第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近50年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)分泌代謝性疾病及自身免疫性疾病，現(xiàn)將其分期辨治RA經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1? 病因病機(jī)

魏教授認(rèn)為，RA屬中醫(yī)“痹證”范疇，其病機(jī)以先天不足為本，外邪是誘發(fā)或加重RA的重要因素，病至后期以肝腎虧虛為主。

1.1? 先天不足為本

魏教授認(rèn)為，先天正氣不足，榮衛(wèi)俱虛，四肢失于濡養(yǎng)是RA發(fā)病的內(nèi)在本質(zhì)?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》有“榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱危，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦。獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為RA具有家族傾向性[2]。因此，臨證應(yīng)重視內(nèi)因致病的重要性。

1.2? 風(fēng)寒濕熱為發(fā)病重要因素

《素問(wèn)·痹論篇》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！闭f(shuō)明外邪是誘發(fā)或加重RA的重要因素。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱?！焙笫馈夺t(yī)理輯要·錦囊覺(jué)后編》亦論：“要知易風(fēng)為病者，表氣虛者;易寒為病者，陽(yáng)氣素虛;易熱為病者，陰氣素衰?！蔽航淌谡J(rèn)為，痹證基于體質(zhì)的陰陽(yáng)失衡，即平素陽(yáng)盛陰衰之體，內(nèi)有蓄熱者，感受風(fēng)寒濕邪，寒從熱化屬熱，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，即急性期風(fēng)濕熱痹;而平素陰盛陽(yáng)虛之人，內(nèi)有虛寒者，感受風(fēng)寒濕邪，邪從寒化屬寒，以關(guān)節(jié)疼痛為著，即慢性期風(fēng)寒濕痹。

1.3? 緩解期肝腎虧虛為本，往往兼夾痰瘀

痹病日久則氣血運(yùn)行不暢，血滯為瘀，津停為痰，痰瘀阻于關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹僵硬、重滯麻木及骨節(jié)刺痛、強(qiáng)直畸形等。痰瘀互結(jié)，膠固難化，纏綿難愈，耗傷氣血，損及肝腎。魏教授認(rèn)為，辨別虛實(shí)及病位是治療RA關(guān)鍵。虛，即氣、血、陰、陽(yáng)之不足;實(shí)，即風(fēng)、寒、濕、熱之偏盛[3]。不同時(shí)期的正邪偏頗不同，故須分期論治RA。

2? 分期論治

2.1? 急性期以風(fēng)濕熱痹論治，以清熱燥濕為主

急性期關(guān)節(jié)表現(xiàn)為紅、腫、熱，痛，可伴晨僵、發(fā)熱。魏教授常以清熱燥濕為法，方用二妙散合四妙勇安湯加減：蒼術(shù)12 g，黃柏9 g，忍冬藤30 g，玄參15 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參20 g，甘草9 g，防己15 g，土茯苓30 g。二妙散主“治筋骨疼痛因濕熱者”。徐大椿《醫(yī)略六書》謂其乃“清熱燥濕之劑，為濕熱腰痛之專方”。方中黃柏為君，清下焦?jié)駸?臣以蒼術(shù)，健脾燥濕。二藥配合，清熱燥濕，標(biāo)本兼顧。四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，主治“皮如煮熟紅棗，黃色侵漫，傳遍五指，上至腳面，其疼如燙潑火燃，其形則骨枯筋縮”，似急性期RA關(guān)節(jié)紅腫熱痛。此方重用金銀花、玄參為君，以清熱解毒，臣以當(dāng)歸活血祛瘀、補(bǔ)養(yǎng)陰血，濡養(yǎng)四肢，甘草清解百毒。藥雖四味，量大力專。

臨床上，魏教授常以忍冬藤代替金銀花，二者性味相同，均具有清熱涼血解毒之功，然“唯祛風(fēng)通絡(luò)之功藤勝于花”;赤芍、白芍代替當(dāng)歸，因當(dāng)歸性溫，用于熱痹恐其助熱，赤芍、白芍性苦，微寒，較當(dāng)歸更適用于熱痹。此外，土茯苓性偏涼，可“去風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)”;防己功擅“療胸中（《本草發(fā)揮》引胸中作腰）以下至足濕熱腫盛、腳氣、去留熱”，祛除風(fēng)、寒、濕之藥多氣味厚重，而清熱之藥多為輕清之品。此二藥可直達(dá)病所、協(xié)調(diào)諸藥。

加減：局部紅、熱、腫脹明顯者，加薏苡仁30 g、升麻12 g、大青葉15 g、生石膏30 g清熱解毒;疼痛明顯者，加青風(fēng)藤30 g祛濕止痛。

若急性期伴發(fā)熱，如上呼吸道感染等，魏教授主張首先控制感染。待感染控制后，再予二妙散合四妙勇安湯。

2.2? 慢性期以風(fēng)寒濕痹論治，以溫經(jīng)散寒為主

慢性期關(guān)節(jié)以疼痛為著，可伴有關(guān)節(jié)變形、晨僵或腫脹，自覺(jué)涼或畏寒涼。魏教授主張溫經(jīng)散寒，選用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝15 g，赤芍15g，白芍15 g，蒼術(shù)15 g，炙麻黃9 g，制川烏9～15 g，制草烏9～15 g，甘草12 g，獨(dú)活15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黃柏9 g，知母9 g。桂枝芍藥知母湯源自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。方中桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi);麻黃、防風(fēng)祛除風(fēng)寒;白術(shù)健脾祛濕;生姜、甘草運(yùn)中焦，助麻黃、桂枝、白術(shù)走肌膚骨節(jié)間水氣;附子走里溫陽(yáng)以散寒除濕;知母甘寒滋陰清熱，瀉其郁火。全方祛風(fēng)除濕、散寒止痛，兼有滋陰清熱功效。

方中制川烏、制草烏皆善搜風(fēng)、散寒、逐濕，魏教授常同用，以治療頑固寒痛者。以蒼術(shù)代白術(shù)，一則蒼術(shù)止痛力強(qiáng)，如丹溪所制“上中下疼痛方”（《丹溪心法》），作為治療筋骨疼痛的基礎(chǔ)方，皆以蒼術(shù)為主藥;二則蒼術(shù)、黃柏相配，長(zhǎng)于燥濕，無(wú)耗傷陰血之礙，祛濕而固護(hù)腎陰。獨(dú)活辛苦微溫，善治腰腿疼痛，止痛力強(qiáng)于羌活，魏教授常將獨(dú)活作為治濕痹主藥之一。黃芪補(bǔ)氣以行血，取其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

加減：疼痛難忍加徐長(zhǎng)卿15 g、炙蜂房10 g，重用制川烏、制草烏，仍不緩解者，加全蝎6 g、蜈蚣2～3條，增強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之功;關(guān)節(jié)強(qiáng)直活動(dòng)不利，赤芍改為白芍30 g、加木瓜9 g或石斛15 g，以增液舒筋、緩急止痛。

對(duì)伴有慢性咽喉部炎癥、咽喉疼痛反復(fù)發(fā)作的痛痹患者，咽部炎癥久郁化熱屬熱，風(fēng)寒濕痹屬寒，無(wú)論使用寒藥或熱藥，均顧此失彼。對(duì)此，魏教授改以《楊氏家藏方》蠲痹湯加減，古方今用，后世多應(yīng)用于RA治療。具體組成：黃芪30 g，雞血藤15～30 g，赤芍12 g，白芍12 g，生地黃15 g，玄參12 g，甘草9 g，姜黃12 g，郁金12 g，威靈仙15 g，炙蜂房9 g，僵蠶12 g，土貝母15 g[4]。

若咽痛劇者，加海桐皮12 g、秦皮15 g祛濕止痛;疼痛較劇者，加醋乳香、醋沒(méi)藥各6 g活血止痛。

2.3? 緩解期以補(bǔ)益肝腎為主，佐以活血、化痰

緩解期關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等基本消失或癥狀很輕，可伴有關(guān)節(jié)畸形。魏教授認(rèn)為，本期以滋補(bǔ)肝腎為主，扶正祛邪兼顧善后，方選虎潛丸、獨(dú)活寄生湯、養(yǎng)血榮筋丸等。仿虎潛丸方義為基礎(chǔ)方：龜甲（先煎）20～30 g，熟地黃15～20 g，知母12 g，白芍15～30 g，鎖陽(yáng)12 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，制川烏（先煎）、制草烏（先煎）各9 g，甘草9 g。

加減：疼痛顯著者，加徐長(zhǎng)卿15 g，痛不減再加蜈蚣2～3條;腰背活動(dòng)不利，加葛根15 g、南五加皮15 g;面色不華、唇舌淡者，去制川烏、制草烏，加黃芪30 g、雞血藤20 g、獨(dú)活15 g。

方中徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)解毒、鎮(zhèn)靜止痛，擅治頑疾。疼痛甚者，魏教授常用之祛風(fēng)鎮(zhèn)痛;腰背不利者，葛根作為藥引可直達(dá)病所，凡涉及項(xiàng)背均可使用;南五加皮除祛風(fēng)濕外，又可補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，“腰為腎之府”，用之可溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯腰背;面色不華、口唇淡者，此類患者多氣血虛弱，恐制川烏、制草烏燥熱傷正，故去之，改以獨(dú)活祛濕通絡(luò)，加黃芪補(bǔ)益氣血，雞血藤補(bǔ)血通絡(luò)。

3? 生活調(diào)護(hù)

RA發(fā)病由內(nèi)外因共同所致，先天不足可通過(guò)后天調(diào)養(yǎng)改善，因其外因與風(fēng)、寒、濕邪關(guān)系密切，故日常生活應(yīng)注意保暖。魏教授強(qiáng)調(diào)，若有誘發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)的感染病灶（如化膿性扁桃體炎、急性咽炎等），應(yīng)及時(shí)治療，以免病情加重。內(nèi)因與正氣不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)有關(guān)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故應(yīng)重視飲食調(diào)理，以滋氣血，強(qiáng)身健體。若痹證日久，復(fù)感于邪，病邪由經(jīng)絡(luò)內(nèi)舍臟腑，出現(xiàn)臟腑痹的證候，應(yīng)及時(shí)診治，防止臟腑損傷。

4? 典型病例

患者，女，59歲，2017年5月23日就診。絕經(jīng)5年。3個(gè)月來(lái)，雙肩關(guān)節(jié)疼痛，晨起僵硬感明顯，雙膝關(guān)節(jié)疼痛、皮溫不高、腫脹不明顯，身無(wú)明顯惡寒怕熱，二便調(diào)，納眠可，舌稍紅，苔黃白相間，脈弦稍細(xì)。查：類風(fēng)濕因子+，C反應(yīng)蛋白升高，抗環(huán)瓜氨酸抗體升高，紅細(xì)胞沉降率升高，抗核抗體+。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)寒濕痹）。擬蠲痹湯加減：羌活、獨(dú)活各12 g，白芍20 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，黃芪30 g，防風(fēng)10g，片姜黃10 g，雞血藤15 g，葛根20 g，川芎12 g，青風(fēng)藤20 g，忍冬藤20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年6月6日復(fù)診：雙肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，仍有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)活動(dòng)受限，無(wú)明顯紅腫。守方加炒杜仲12 g、補(bǔ)骨脂10 g，繼服14劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解。

按：本案患者屬RA慢性期無(wú)明顯寒熱者。乃風(fēng)寒濕邪襲表，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，然患者并無(wú)惡風(fēng)或惡寒，或有發(fā)熱等，結(jié)合其舌稍紅、苔黃白相間、脈弦細(xì)，以《楊氏家藏方》蠲痹湯加減。方中羌活、獨(dú)活為君藥，祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛;當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益氣血，扶正祛邪;防風(fēng)“主風(fēng)行周身，骨節(jié)疼痛”，更“能制黃芪，黃芪得防風(fēng)其功愈大”，與黃芪相配，取玉屏風(fēng)散之義，益氣固表;川芎活血通絡(luò);片姜黃“理血中之氣，橫行手臂”，葛根舒筋解肌，魏教授常將片姜黃、葛根作為引經(jīng)藥，直達(dá)病所;白芍、炙甘草可緩急止痛;青風(fēng)藤、忍冬藤、雞血藤作為藤類藥物，通絡(luò)之功更強(qiáng)。復(fù)診時(shí)，患者仍訴膝關(guān)節(jié)疼痛，乃絕經(jīng)期后雌激素缺乏使骨量減少所致，故守方加炒杜仲、補(bǔ)骨脂，取青娥丸方義，“壯筋骨，活血脈”。

參考文獻(xiàn)：

[1] 風(fēng)濕免疫疾病慢病管理全國(guó)護(hù)理協(xié)作組.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的慢病管理專家共識(shí)（2014版）[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2016，20（2）：127-131.

[2] 葛劍波，徐永健.內(nèi)科學(xué)（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：808-809.

[3] 魏子孝.學(xué)用中醫(yī)體會(huì)錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：190-194.

[4] 張良登，張?jiān)?，張?蠲痹湯的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2009， 31（2）：225.

（收稿日期：2017-12-05）

（修回日期：2018-02-10;編輯：梅智勝）