蒲鵬 代靜

[摘要] 目的 探討多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）在脊椎泡狀棘球蚴病中的診斷價值。 方法 對2009年10月～2018年6月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的10例脊椎泡狀棘球蚴病的MSCT和臨床資料進行分析，重點觀察椎體病變部位、破壞形態(tài)、鈣化死骨形成、椎間隙改變及椎旁軟組織受累情況。 結(jié)果 10例脊椎泡狀棘球蚴病中，胸椎6例，胸腰椎3例，腰椎1例。7例相鄰多椎體和3例單椎體共19個椎體破壞。MSCT掃描6個（31.6%）椎體呈蜂窩樣、小囊狀骨質(zhì)破壞，11個（57.9%）呈斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，2個（10.5%）椎體骨皮質(zhì)局限性侵蝕。12個（63.2%）椎體病變周圍片狀骨質(zhì)硬化。7個（36.8%）椎體破壞灶內(nèi)死骨、鈣化形成。9個（47.4%）椎弓骨質(zhì)膨脹性破壞。5個（26.3%）椎間盤破壞和椎間隙變窄。10例椎旁軟組織增厚，7例呈囊性，2例呈囊實性，1例呈實性;7例出現(xiàn)結(jié)節(jié)、沙粒樣鈣化。 結(jié)論 多層螺旋CT掃描能夠明確脊椎泡狀棘球蚴病的病變部位并顯示病變特征，對該病的診斷和臨床指導(dǎo)具有重要價值。

[關(guān)鍵詞] 泡狀棘球蚴病;脊椎;轉(zhuǎn)移;診斷;計算機體層成像

[中圖分類號] R532.32;R816.5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0103-03

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of multi-slice CT （MSCT） in vertebral alveolar echinococcosis. Methods The MSCT and clinical data of 10 cases of vertebral alveolar echinococcosis confirmed by operation and pathology in our hospital from October 2009 to June 2018 were analyzed. The focus was on vertebral lesions， destruction morphology and calcified bone formation， changes in intervertebral space and involvement of paravertebral soft tissue. Results Among 10 cases of vertebral alveolar echinococcosis， 6 cases of thoracic vertebrae， 3 cases of thoracolumbar vertebrae and 1 case of lumbar vertebrae. A total of 19 vertebral bodies were destroyed in 7 adjacent vertebral bodies and 3 single vertebral bodies. MSCT scanned 6（31.6%） vertebral bodies with honeycomb-like and small cystic bone destruction， 11（57.9%） with patchy osteolytic bone destruction， and 2（10.5%） with vertebral cortical limitations erosion， 12 （63.2%） with vertebral sclerosis around vertebral lesions. Seven （36.8%） had dead bone and calcification in destroyed vertebral bodies. Nine（47.4%） vertebral arch bones were expansively disrupted. Five （26.3%） had disc destruction and narrow intervertebral space. Ten cases of paravertebral soft tissue were thickened， 7 cases were cystic， 2 cases were cystic， and 1 case was solid. 7 cases had nodules and sand-like calcification. Conclusion Multi-slice spiral CT scan can identify the lesions of the telangiectal echinococcosis and show the characteristics of the lesions， which is of great value in the diagnosis and clinical guidance of the disease.

[Key words] Alveolar echinococcosis; Spine; Metastasis; Diagnosis; Computed tomography

脊椎泡狀棘球蚴病是由多房棘球絳蟲的幼蟲通過血行播散轉(zhuǎn)移到椎體和附件引起的一種寄生蟲感染性病變。多數(shù)為泡狀棘球蚴病肝外轉(zhuǎn)移播散，少數(shù)為原發(fā)性病變[1]。近年醫(yī)療科研工作者對泡狀棘球蚴病日益重視，隨研究的深入對肝、腦、肺泡狀棘球蚴病的影像學(xué)表現(xiàn)有了更進一步的認識[2]。但由于脊椎泡狀棘球蚴病在臨床上比較罕見，文獻對其多層螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）影像學(xué)表現(xiàn)報道較少，椎體骨質(zhì)破壞特點與脊椎結(jié)核的CT表現(xiàn)具有一定相似性，由于對其MSCT表現(xiàn)認識不足容易誤診為脊柱結(jié)核[3]。為了提高對該病的認識、避免誤診，現(xiàn)對我院手術(shù)病例證實的10例脊椎泡狀棘球蚴病的MSCT表現(xiàn)進行分析，探討其臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2009年10月～2018年6月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的10例脊柱泡狀棘球蚴病為研究對象。其中，男5例，女5例，年齡22～65歲，平均（38.2±15.3）歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為右上腹痛、背痛、腰腿痛和肢體肌力減退等。10例患者均有肝泡狀棘球蚴病，其中伴3例肺泡狀棘球蚴病，1例腎泡狀棘球蚴病，膈肌和腦泡狀棘球蚴病各2例。

1.2 掃描方法

CT掃描設(shè)備GE Brightspeed 16層MSCT。層厚、層間距5 mm，顯示野18～22 cm。常規(guī)進行脊椎軟組織窗薄層重建（層厚1.25 mm，間距1 mm）和冠矢狀多平面重組（層厚1.5 mm，間距1.5 mm）。增強行動脈期和靜脈期雙期掃描，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入對比劑，速率（3.0～3.5）mL/s（碘海醇，300 mg/100 mL），劑量（1.5～2.0）mL/kg。

1.3 圖像分析

由2位高年資放射科醫(yī)師在工作站上獨立分析MSCT圖像。觀察椎體及附件病變部位、破壞形態(tài)及周圍骨質(zhì)改變及破壞灶內(nèi)有無鈣化、死骨形成和椎間盤破壞和椎間隙改變。記錄椎旁軟組織增厚形態(tài)和鈣化情況。結(jié)果不一致時共同觀看圖像并溝通達成共識。

2 結(jié)果

10例脊椎泡狀棘球蚴病中，7例相鄰多椎體破壞，3例單椎體破壞。胸椎6例（T8、T11、T12、T10～12、T11～12、T11～12），胸腰椎3例（T11～L1、T12～L1、T12～L1），腰椎1例（L1～2），共19個椎體骨質(zhì)破壞。MSCT掃描6個（31.6%）椎體蜂窩樣、小囊狀骨質(zhì)破壞（封三圖10），11個（57.9%）椎體呈斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞（封三圖11），2個（10.5%）椎體骨皮質(zhì)局限性侵蝕缺損。11個（57.9%）椎體病變位于椎體側(cè)方。12個（63.2%）椎體病變周圍片狀骨質(zhì)硬化（封三圖10）。7個（36.8%）椎體破壞灶內(nèi)可見死骨、鈣化形成。9個（47.4%）椎弓骨質(zhì)膨脹性破壞（封三圖11）。5個（26.3%）椎間盤破壞和椎間隙變窄（其中2個椎間隙消失），2個（10.5%）椎間隙局限性增寬（封三圖12）。2個椎體病理性壓縮性骨折。在14個胸椎病變中鄰近10支（71.4%）肋骨后支骨質(zhì)破壞。3例椎體病變向椎管內(nèi)硬膜外生長。10例椎旁軟組織增厚，7例呈囊性（封三圖13）、2例呈囊實性（封三圖14）、1例呈實性增厚;7例（70.0%）出現(xiàn)結(jié)節(jié)、沙粒樣鈣化。

3 討論

包蟲病是全球公共衛(wèi)生問題之一，在我國見于細粒棘球蚴病和泡狀棘球蚴病兩型包蟲病。泡狀棘球蚴病是一種具有低度惡性的人畜共患寄生蟲病，其臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為和病理學(xué)改變完全不同于細粒棘球蚴病。主要分布于北半球高緯度的寒冷地區(qū)、凍土地帶[4]。在我國主要流行于新疆、青海、四川等西北部9省，以畜牧區(qū)青壯年農(nóng)牧民多見[5]。人體食入多房棘球絳蟲的蟲卵污染的水和食物后，蟲卵在小腸內(nèi)孵化出胚蚴（六鉤蚴）鉆入小腸壁血管、淋巴管后經(jīng)血液和淋巴循環(huán)播散到靶器官后發(fā)育成幼蟲（泡球蚴）而致病[6]。臨床上以肝臟泡狀棘球蚴病多見，往往同時累及多個器官。病灶破壞肝靜脈和淋巴管后泡球蚴增殖芽脫落可再次隨血液循環(huán)和淋巴循環(huán)轉(zhuǎn)移播散到肺、腦、骨和淋巴結(jié)等全身組織器官。在骨泡狀棘球蚴病中以脊椎最多見，發(fā)病率約1.25%，目前，手術(shù)治療是最佳的有效治療手段。MSCT能夠評價病變部位和侵及范圍，指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案，特別是對于手術(shù)患者更有利于手術(shù)方式的選擇。多數(shù)脊椎泡球蚴病通過手術(shù)方式和術(shù)后輔助化學(xué)藥物治療能夠取得滿意的療效[1，3，7]。

椎體和附件松質(zhì)骨內(nèi)泡球蚴沿阻力小的骨小梁間隙芽生繁殖破壞椎體骨小梁[8]，形成以泡球蚴為中心的凝固性壞死肉芽腫和死骨形成（封三圖15）。本組10例病變部位均位于下胸椎和上腰椎，與脊椎細粒棘球蚴病多位于下胸椎和上腰椎分布特點相似[9]，多椎體病變呈連續(xù)性而無跳躍破壞性特點[1，7，8，10]，由于各組病例樣本量有限，此特點需要擴大樣本進一步研究。早期椎體松質(zhì)骨破壞MSCT表現(xiàn)常呈蜂窩樣、小囊狀改變，在薄層骨重建和結(jié)合多平面重組圖像更有利于觀察病變的破壞特點。此種破壞特點在本組病例中占31.6%，并在破壞灶周圍幾乎均能見到邊界不清的骨質(zhì)增生、硬化（封三圖10）。李天云等[10]認為骨質(zhì)增生、硬化的機制是泡球蚴囊泡破裂囊液外漏炎性刺激反應(yīng)的結(jié)果。在臨床工作中，肝泡狀棘球蚴病患者出現(xiàn)椎體或其他部位骨質(zhì)的蜂窩狀破壞并周圍骨質(zhì)增生硬化時，應(yīng)首先考慮骨泡狀棘球蚴病的可能，做到早期診斷、早期手術(shù)治療，避免漏診誤診，減少致殘率，提高患者生存質(zhì)量。進展期病灶相互融合呈片狀溶骨性骨質(zhì)破壞或不規(guī)則大囊，破壞灶周圍骨質(zhì)增生硬化改變低于早期改變，但病灶內(nèi)鈣化和死骨形成主要見于這一階段，但其出現(xiàn)幾率低于椎體結(jié)核。在病變末期，椎體骨小梁和骨皮質(zhì)遭到廣泛破壞后，由于重力作用導(dǎo)致椎體病理性壓縮骨折，椎體呈楔形、甚至扁平椎改變，往往失去脊椎泡狀棘球蚴病的影像學(xué)破壞特點。椎間盤發(fā)生變性后椎間盤高度減低、椎間隙變窄，遭到破壞后椎間隙可變窄、消失。脊椎泡狀棘球蚴病椎間盤破壞和椎間隙變窄出現(xiàn)較晚[11，12]，甚至椎體遭到完全破壞后椎間盤仍可保持正常形態(tài)[13]。椎間盤的營養(yǎng)來自于終板的擴散，椎體的廣泛破壞導(dǎo)致椎間盤營養(yǎng)獲取障礙，引起椎間盤變性。在MRI圖像上可觀察到椎間盤T2信號和高度減低，但椎間盤形態(tài)仍保持正常[14]。椎間盤破壞較晚與致密的椎體終板隔離保護、椎間盤屬于無血管組織泡球蚴不能通過血行轉(zhuǎn)移到椎間盤和椎間盤外層為致密的纖維環(huán)有密切關(guān)系，有利于延緩泡球蚴對椎間盤的侵蝕破壞。本組10例病變中5個（26.3%）椎間隙變窄，而僅2個（10.5%）椎間盤出現(xiàn)完全破壞、椎間隙消失，并且僅見于椎體壓縮性病例中。在本組病變中11個（57.9%）椎體破壞灶出現(xiàn)在右側(cè)椎體，與椎弓受累有密切關(guān)系，向后蔓延累及椎弓和橫突。由于椎體附件骨小梁較椎體骨小梁排列相對疏松、血供豐富，骨質(zhì)破壞主要表現(xiàn)為膨脹性改變[10]，破壞方式不同于椎體破壞的MSCT表現(xiàn)。胸椎和肋骨均來自于肋間后動脈供血，泡球蚴同時播散種植到椎體及肋骨或椎體病變侵犯肋椎關(guān)節(jié)后向肋骨后支蔓延。本組病例中10個（71.4%）胸椎泡狀棘球蚴病合并肋骨后支骨質(zhì)破壞，其比例稍高于李天云等[10]報道的60%，其MSCT表現(xiàn)與椎體附件骨質(zhì)破壞影像表現(xiàn)相似。

泡球蚴破壞椎體后側(cè)骨皮質(zhì)向椎管內(nèi)生長蔓延，形成椎管內(nèi)硬膜外泡狀棘球蚴病，壓迫硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征。椎體和附件病變突破椎體骨皮質(zhì)后，椎旁和周圍軟組織幾乎均遭到侵犯。本組10例脊椎泡狀棘球蚴病，均可見椎旁軟組織呈囊性、囊實性和實性腫塊樣增厚，CT增強掃描囊性和囊實性病變的囊壁可見輕中度強化，而實性成分無強化或輕度強化。在椎旁軟組織泡狀棘球蚴病中70.0%病例出現(xiàn)結(jié)節(jié)、沙粒樣鈣化，有利于與脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎旁軟組織腫塊和化膿性脊柱炎椎旁膿腫鑒別。椎旁和周圍軟組織病變對脊椎泡狀棘球蚴病的診斷有重要意義和診斷價值，特別對于不典型的脊椎泡狀棘球蚴病影像表現(xiàn)能夠提示重要診斷線索[15]。MSCT對軟組織分辨力較低，往往難以顯示對泡狀棘球蚴病具有定性診斷價值的泡球蚴小囊泡，而磁共振T2加權(quán)成像、特別是磁共振水成像能夠很好地顯示高信號泡球蚴小囊泡，更有利于脊椎和軟組織泡狀棘球蚴病的定性診斷[16]，并且可以根據(jù)泡球蚴囊泡的多少推測泡球蚴的生物活性[17]。椎旁軟組織泡狀棘球蚴病可沿椎旁蔓延并可侵蝕鄰近椎體骨皮質(zhì)出現(xiàn)局限性缺損，提示椎旁軟組織泡狀棘球蚴病灶具有侵襲性[18]，術(shù)中應(yīng)盡可能清除椎旁軟組織病變，避免復(fù)發(fā)。

脊椎泡狀棘球蚴病應(yīng)與脊柱結(jié)核和脊柱轉(zhuǎn)移瘤鑒別。脊椎結(jié)核多數(shù)來源于結(jié)核肺外播散，破壞灶往往位于椎體前側(cè)[19]，椎間盤破壞和椎間隙狹窄出現(xiàn)早，并且容易形成相鄰椎體對吻性骨質(zhì)破壞和死骨及椎旁冷膿腫，椎體附件和肋骨后支受累不常見，MRI檢查有利于兩種疾病的鑒別，破壞椎體灶內(nèi)和椎旁增厚的軟組織內(nèi)高信號泡球蚴小囊泡的檢出有利于脊椎泡狀棘球蚴病的鑒別診斷[20]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者往往有原發(fā)腫瘤病史，破壞灶多數(shù)鄰近椎弓根周圍骨質(zhì)，多椎體破壞具有跳躍性特點[21]。

綜上，脊椎MSCT檢查能夠明確泡狀棘球蚴破壞椎體及附件的部位和范圍，顯示椎間盤和椎間隙改變并明確椎旁軟組織受侵范圍，對手術(shù)方案的制定有重要價值。脊椎泡狀棘球蚴病MSCT表現(xiàn)早期呈蜂窩樣、小囊狀骨質(zhì)破壞，往往于椎體側(cè)方和周圍出現(xiàn)反應(yīng)性骨質(zhì)硬化;進展期病變?nèi)诤?、擴大呈斑片狀溶骨性破壞，常累及椎弓和肋骨。椎間盤破壞和椎間隙變窄出現(xiàn)較晚并伴有椎旁軟組織泡狀棘球蚴病為重要特點。結(jié)合流行病學(xué)和肝臟泡狀棘球蚴病病史往往能夠做出明確診斷，鑒別困難時需要進一步結(jié)合MRI和相關(guān)實驗室檢查。

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（收稿日期：2018-10-31）