王 紅，劉聰霞，常文超

(中國人民解放軍第九八九醫(yī)院麻醉科,河南平頂山 467000)

毒品給人類的身體及心理健康帶來巨大危害，吸毒人員的手術(shù)麻醉處理面臨巨大挑戰(zhàn)，需要麻醉平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛完善，蘇醒穩(wěn)定，還要關(guān)注戒斷癥發(fā)生的問題[1-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道了瑞芬太尼與芬太尼在吸毒患者全身麻醉的效果比較[4]，也有文獻(xiàn)觀察了右美托咪定復(fù)合芬太尼在吸毒患者全身麻醉的效應(yīng)[5]，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在此類手術(shù)麻醉中的應(yīng)用少見報(bào)道。本試驗(yàn)觀察在全身麻醉下腹部手術(shù)吸毒患者中使用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2013年2月至2018年6月30例腹部手術(shù)吸毒患者為研究對象，均為男性，年齡18～45歲，吸毒前無重要臟器(心、腦、肝、腎等)合并疾病。所有患者分為右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼組(A組)和單純?nèi)鸱姨峤M(B組)，每組15例。手術(shù)種類：腹腔鏡下胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)10例，腹腔鏡下胃腸道金屬異物取出術(shù)12例，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年男性，吸毒史1～3年，均有復(fù)吸多次監(jiān)管，強(qiáng)制戒毒時(shí)間45～90 d；(2)吸食毒品種類為海洛因、搖頭丸、“白粉”(患者自述)；(3)吸毒方式為口服、靜脈注射，或混合吸食；(4)戒毒期間均有輕重不一的戒斷癥狀，如打呵欠、流涕、煩躁不安等表現(xiàn)；(5)術(shù)前常規(guī)檢查大致正常，肝、腎功能有輕微程度的損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有3級以上的高血壓、糖尿病、慢性肝腎功能衰竭、嚴(yán)重凝血功能障礙。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.2方法 術(shù)前禁食8 h，禁水2 h。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG(5導(dǎo)聯(lián))、無創(chuàng)血壓(SBP、DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。建立外周靜脈通路，鹽酸戊乙奎醚0.6～1.0 mg靜脈滴注。A組在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈滴注100 mL 0.9%生理鹽水(0.9%NaCl)+右美托咪定0.6 μg/kg，滴注完畢后開始誘導(dǎo)；B組建立靜脈通路后誘導(dǎo)前15 min給予100 mL 0.9%NaCl靜脈滴注誘導(dǎo)。兩組均采用靜脈快速誘導(dǎo)：咪唑安定0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，經(jīng)口氣管插管(可視喉鏡下)，操作成功后麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持：A組右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,B組持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。兩組均根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚劑量和吸入七氟烷的濃度，BIS值45～55。術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測 (TOF)間斷追加順式阿曲庫銨，根據(jù)手術(shù)刺激大小在不同階段追加舒芬太尼。兩組在手術(shù)結(jié)束前20 min均停止七氟烷吸入。在縫皮結(jié)束時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，并追加舒芬太尼5～10 μg。A組于手術(shù)結(jié)束前20 min停止右美托咪定泵注。手術(shù)結(jié)束后均送至麻醉恢復(fù)室持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，待自然清醒拔管，觀察30 min后無不良反應(yīng)再送回病房。術(shù)后24 h隨訪有無麻醉并發(fā)癥及戒斷癥的發(fā)生。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化和BIS的比較

a:P<0.05，與B組比較

1.3觀察指標(biāo) 分別在入室時(shí)(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管時(shí)(T3)、 手術(shù)開始時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、清醒拔管時(shí)(T6)記錄SBP、DBP、MBP、HR、SpO2及BIS值的變化情況。觀察丙泊酚舒、舒芬太尼、瑞芬太尼的用量、清醒拔管時(shí)間、拔管期躁動評分(RS)及戒斷癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

A組患者較B組血流動力學(xué)穩(wěn)定(P<0.05)，見表2。A組患者清醒拔管時(shí)間短于B組(P<0.05)，RS低于B組(P<0.05)。A組患者術(shù)后無戒斷癥發(fā)生，B組發(fā)生3例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。A組患者術(shù)中舒芬太尼和丙泊酚用量明顯少于B組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)情況

表4 兩組患者麻醉用藥情況

3 討 論

對于吸毒患者的手術(shù)，要求麻醉穩(wěn)定、效果好，積極防止和處理戒斷癥狀的發(fā)生，維護(hù)損傷器官的功能[6]。選擇鎮(zhèn)痛完善、效果滿意的麻醉方法及麻醉藥物可避免戒斷癥的出現(xiàn)和降低發(fā)生率[7]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動等效應(yīng)，其“清醒鎮(zhèn)靜”，可產(chǎn)生類似于自然睡眠的非快速動眼相[8]，對于吸毒患者在入室后給予右美托咪定0.6 μg/kg的負(fù)荷劑量，能快速進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)發(fā)生，降低了患者特有的緊張、焦慮、易激惹等的精神狀態(tài)。麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定靜脈滴注還有效減少插管操作引起的交感神經(jīng)興奮，降低應(yīng)激反應(yīng)，維持插管期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定[9-10]，對于此類患者更為有益。

戒毒患者術(shù)中既要鎮(zhèn)痛完善，又要防止鎮(zhèn)痛不足誘發(fā)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，盡量避免使用阿片類藥物，以防止患者出現(xiàn)復(fù)吸[11]。吸毒患者長期吸食阿片類毒品(主要如海洛因)，對阿片類藥物產(chǎn)生耐受性和交叉耐受性，使術(shù)中阿片類藥物的藥效降低，甚至無效[12]。瑞芬太尼作為一種新型超短效、高效價(jià)、快代謝的麻醉方式，肝、腎功能對其代謝作用又產(chǎn)生影響，長期輸注體內(nèi)無蓄積的優(yōu)點(diǎn)，更適用于吸毒患者。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，二者的復(fù)合應(yīng)用使阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)降低。本研究顯示，右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1術(shù)中持續(xù)泵注可以減少術(shù)中丙泊酚的用量，不影響術(shù)后氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間，麻醉蘇醒期患者能處于平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。二者復(fù)合應(yīng)用縮短了清醒拔管時(shí)間，拔管期間循環(huán)更平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，更適用于吸毒患者的麻醉。

綜上所述，在吸毒患者全身麻醉中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼血流動力學(xué)更穩(wěn)定，阿片類藥的用量減少，清醒拔管時(shí)間短，拔管期間更平穩(wěn)，術(shù)后戒斷癥發(fā)生率減少，值得臨床推廣應(yīng)用。本文樣本量小，術(shù)前無法精確評估患者所吸食毒品的劑量、純度及確切時(shí)間，這些因素是否影響毒品對麻醉藥物的耐受程度及重要臟器的損害程度，還需要大樣本做進(jìn)一步的觀察研究。