王 蘋，楊玉金△，顏興偉，張歡歡，鄭春艷，劉素云，袁慶文，周為民，陳 敏

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006；2.南昌市東湖區(qū)疾病控制中心辦公室，南昌 330008；3.河南大學(xué)淮河醫(yī)院，開封 475000)

隨著人口老齡化和居民生活水平的提高，髖關(guān)節(jié)疾病患者數(shù)量不斷上升。目前，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip replacement，THR)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的重要手段之一，2014年我國(guó)行THR的患者總量近24萬例[1]。下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是THR術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者的生存質(zhì)量。THR術(shù)后可發(fā)生LEDVT，血栓脫落易導(dǎo)致肺栓塞，病死率高[2-3]。慢性病(糖尿病、高血壓)[4]、全身麻醉[5]、冬季[2]是THR術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素，也是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。集束化干預(yù)是整合一系列有循證依據(jù)的預(yù)防、治療、護(hù)理措施處理臨床疾患的一種干預(yù)策略，可提高護(hù)理質(zhì)量及治療效果[6]。近年來，集束化干預(yù)的研究報(bào)道較多[7-8]，但少見THR患者LEDVT預(yù)防的集束化干預(yù)研究。本研究主要評(píng)價(jià)集束化干預(yù)降低THR術(shù)后患者LEDVT發(fā)生率的效果、血液檢測(cè)指標(biāo)及平均住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選取2016年8月至2018年1月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的患者為研究對(duì)象。采用便利抽樣的方法，以2017年8月至2018年1月行THR的102例患者作為觀察組；從病案室調(diào)取2016年8月至2017年1月行THR的100例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥49歲；(2)診斷：股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折；(3)初次行THR；(4)神志清楚，無溝通障礙；(5)同意參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重疾病(如腫瘤、心臟疾病、腎臟疾病)及精神疾病患者；(2)深靜脈血栓(DVT)患者。觀察組男43例，女59例；平均年齡(63.05±12.63)歲；其中股骨頭壞死57例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例，股骨頸骨折33例；病程小于1年55例，1～5年34例，>5年13例；49例合并慢性病(糖尿病、高血壓)；術(shù)前靜脈血栓栓塞癥(VTE)評(píng)分為(3.36±2.59)分，術(shù)后VTE評(píng)分為(6.50±0.87)分。對(duì)照組男46例，女54例；平均年齡(61.99±12.18)歲；其中股骨頭壞死59例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例，股骨頸骨折30例；病程小于1年46例，1～5年31例，>5年23例；48例合并慢性病(糖尿病、高血壓)；術(shù)前VTE評(píng)分為(3.06±2.98)分，術(shù)后VTE評(píng)分為(6.62±0.57)分。兩組患者的性別、年齡、診斷、病程、合并慢性病及VTE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組干預(yù)方法 給予患者常規(guī)的LEDVT預(yù)防措施，即醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的入院評(píng)估(自理能力、神志等)，發(fā)放THR術(shù)后血栓預(yù)防手冊(cè)，以及口頭宣教向患者說明預(yù)防LEDVT的注意事項(xiàng)(建議心臟及腎臟功能正常患者多飲水)；術(shù)后，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行足背伸屈運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)、下床活動(dòng)；護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行間歇充氣加壓治療及指導(dǎo)患者穿戴彈力襪；護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行LEDVT藥物預(yù)防，每天1次進(jìn)行皮下注射低分子肝素，指導(dǎo)出院患者口服阿司匹林。

1.2.2觀察組干預(yù)方法

1.2.2.1成立集束化干預(yù)小組 集束化干預(yù)小組成員由2名主任醫(yī)師，1名總護(hù)士長(zhǎng)(主任護(hù)師)，2名骨科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)，4名骨科?？谱o(hù)士，2名護(hù)理研究生組成。主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者的診治，并督促下級(jí)醫(yī)生落實(shí)LEDVT預(yù)防；總護(hù)士長(zhǎng)：擔(dān)任集束化干預(yù)小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)檢查、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)集束化干預(yù)各項(xiàng)工作的落實(shí)；骨科護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)指導(dǎo)骨科?？谱o(hù)士實(shí)施各項(xiàng)預(yù)防LEDVT的具體工作，組織技術(shù)培訓(xùn)、護(hù)理查房及個(gè)案討論，改進(jìn)工作方法；骨科專科護(hù)士：具體實(shí)施預(yù)防LEDVT的各項(xiàng)工作，觀察臨床效果；護(hù)理研究生：參與實(shí)施預(yù)防LEDVT的各項(xiàng)工作，負(fù)責(zé)收集資料、查閱文獻(xiàn)，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2.2制定DVT預(yù)防質(zhì)量控制表 實(shí)施小組三級(jí)質(zhì)量控制(總護(hù)士長(zhǎng)、骨科護(hù)士長(zhǎng)和主任醫(yī)生、骨科?？谱o(hù)士和經(jīng)管醫(yī)生)，督導(dǎo)落實(shí)護(hù)士及醫(yī)生DVT預(yù)防措施是否到位。表格分為護(hù)士欄、醫(yī)生欄、預(yù)防措施(中危、高危、極高危)欄、健康教育欄。護(hù)士欄內(nèi)容：是否知曉血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值、各危險(xiǎn)因素分組推薦預(yù)防方法；醫(yī)生欄內(nèi)容：DVT動(dòng)態(tài)評(píng)分是否正確，開DVT預(yù)防醫(yī)囑是否及時(shí)；預(yù)防措施(中危、高危、極高危)欄內(nèi)容：是否指導(dǎo)患者床上足背伸屈運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)、早期下床活動(dòng)、穿戴彈力襪、使用氣壓泵，患者是否遵醫(yī)囑使用低分子肝素或低劑量肝素，是否密切觀察患者使用抗凝藥的并發(fā)癥；健康教育欄內(nèi)容：患者是否知曉有關(guān)運(yùn)動(dòng)的作用、有關(guān)儀器的作用、抗凝藥物的作用、抗凝藥物的注意事項(xiàng)。

1.2.2.3干預(yù)策略 小組以2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(第3版)》[9]為參考，查閱THR術(shù)后LEDVT影響因素的最新文獻(xiàn)，優(yōu)化、量化及細(xì)化LEDVT常規(guī)預(yù)防措施，制訂一套適合醫(yī)院具體情況的、針對(duì)THR患者的集束化干預(yù)策略。集束化干預(yù)策略：評(píng)估危險(xiǎn)因素、慢性病管理、椎管內(nèi)麻醉、健康宣教、病房溫度、功能鍛煉、飲水計(jì)劃、物理預(yù)防、藥物預(yù)防。(1)評(píng)估LEDVT危險(xiǎn)因素：采用指南推薦的Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[9-10]，專科護(hù)士與管床醫(yī)生同時(shí)對(duì)患者在入院及術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素評(píng)分，評(píng)分≥3分列入預(yù)防血栓的工作表。評(píng)分≤1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危，觀察組術(shù)前高?；颊哂?9例，給予高?；颊呋绢A(yù)防+藥物預(yù)防+物理預(yù)防，給予中、低?；颊呶锢眍A(yù)防及下地活動(dòng)；THR術(shù)后患者VTE評(píng)分≥5分，為極高危患者，LEDVT預(yù)防措施同高?；颊摺?2)控制慢性?。盒g(shù)前加強(qiáng)對(duì)慢性病的治療，控制患者血壓、血糖等，防止并發(fā)癥的發(fā)生。(3)麻醉方式：對(duì)符合椎管內(nèi)麻醉的患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。(4)病房溫度：調(diào)節(jié)病房溫度，保障患者下床活動(dòng)。(5)健康宣教：入院當(dāng)天在評(píng)估患者及家屬對(duì)LEDVT預(yù)防知識(shí)認(rèn)知程度的基礎(chǔ)上發(fā)放宣教手冊(cè)、多媒體視頻宣教及同伴教育。(6)功能鍛煉：統(tǒng)一功能鍛煉的方式、時(shí)間和量，并采用功能鍛煉量化卡記錄患者鍛煉情況[11]。術(shù)前?？谱o(hù)士在床旁實(shí)施一對(duì)一指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后?？谱o(hù)士根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)增減運(yùn)動(dòng)量：①抬高患肢(高于心臟30°)；②小腿按摩(15次/天，5分鐘/次，?？谱o(hù)士和護(hù)理研究生指導(dǎo)及協(xié)助家屬完成)；③深呼吸(早、中、晚各100次)；④足背伸屈運(yùn)動(dòng)(早、中、晚各100次)；⑤膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)(術(shù)后第2天，早、中、晚各100次)；⑥下地活動(dòng)(術(shù)后第3天，早、中、晚繞病房1圈)。(7)飲水管理：根據(jù)人體需要、腎臟生理功能，督促心臟及腎臟功能正常的患者按照飲水計(jì)劃表進(jìn)行飲水。(8:00-12:00，1 000 mL；14:00-18:00，600 mL；18:00-20:00，200 mL)，可將水換成湯或果汁。?？谱o(hù)士根據(jù)患者耐受情況調(diào)整飲水量，記錄患者飲水情況。(8)物理預(yù)防：穿戴彈力襪，?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)中、術(shù)后穿戴彈力襪(8 h/d)，?？谱o(hù)士每班檢查患者穿戴情況。間歇充氣加壓治療，每天上午2 h集中使用[12]，專科護(hù)士定時(shí)檢查患者穿戴情況及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況。(9)藥物預(yù)防：抗凝藥管理，管床醫(yī)生根據(jù)LEDVT危險(xiǎn)因素評(píng)分及血液檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝藥劑量；專科護(hù)士指導(dǎo)出院患者口服利伐沙班(1次/天)延長(zhǎng)至術(shù)后35 d。血液檢測(cè)指標(biāo)管理，及時(shí)檢測(cè)THR術(shù)后血小板(PLT)參數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及D-二聚體水平。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)血液檢測(cè)指標(biāo)。①PLT參數(shù)(術(shù)后3 d)：THR術(shù)后PLT參數(shù)對(duì)血栓預(yù)測(cè)有重要臨床價(jià)值[13]。②CRP水平(術(shù)后5 d)：CRP水平升高，血栓風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。③D-二聚體水平(術(shù)后7 d)：術(shù)后7 d的D-二聚體水平能反映THR術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體水平越高，LEDVT形成的風(fēng)險(xiǎn)越大[15]。(2)住院時(shí)間：THR患者發(fā)生LEDVT后，平均住院時(shí)間延長(zhǎng)。(3)術(shù)后1個(gè)月LEDVT發(fā)生率：THR術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá) 4周[16]。

2 結(jié) 果

2.1兩組血液檢測(cè)指標(biāo)比較 術(shù)后3 d觀察兩組PLT參數(shù)：觀察組PLT計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、平均血小板體積(MPV)及大血小板比例(P-LCR)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后5 d CRP及術(shù)后7 d D-二聚體水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血液檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2兩組平均住院時(shí)間及術(shù)后1個(gè)月LEDVT發(fā)生率比較 觀察組患者平均住院時(shí)間[(12.77±2.97)d]少于對(duì)照組[(13.75±3.49)d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.139，P=0.034)。觀察組1例發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為0.98%；對(duì)照組7例發(fā)生LEDVT，發(fā)生率為7.00%，觀察組LEDVT發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.811，P=0.028)。

3 討 論

3.1集束化干預(yù)策略為評(píng)估醫(yī)務(wù)人員及患者的依從性提供參考 與常規(guī)方法比較，采用LEDVT預(yù)防質(zhì)量控制表，可評(píng)估醫(yī)生及護(hù)士對(duì)LEDVT預(yù)防措施的實(shí)施情況，為督導(dǎo)落實(shí)LEDVT預(yù)防措施提供依據(jù)；采用功能鍛煉量化卡及飲水計(jì)劃表，讓患者更有計(jì)劃地預(yù)防LEDVT，可提高患者預(yù)防LEDVT的主觀能動(dòng)性，為護(hù)士掌握患者的依從性提供參考。

3.2集束化干預(yù)策略預(yù)防THR患者LEDVT的效果分析 (1)本研究中觀察組術(shù)后7 d D-二聚體水平低于對(duì)照組，與李春會(huì)等[17]的研究結(jié)果一致，提示對(duì)THR術(shù)后患者進(jìn)行集束化干預(yù)可以促進(jìn)下肢血液回流，減少血液瘀滯，能有效降低LEDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)本研究結(jié)果顯示觀察組平均住院時(shí)間較對(duì)照組短，與張玉清等[18]的研究結(jié)果一致，這可能是由于干預(yù)小組成員指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，改善生活方式，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，協(xié)同加快了患者的康復(fù)。(3)本研究中觀察組PLT參數(shù)值及CRP水平均優(yōu)于對(duì)照組，分析原因可能與定時(shí)檢測(cè)血液指標(biāo)并及時(shí)調(diào)正抗凝藥用量及給予抗炎治療，保證了凝血纖溶系統(tǒng)不受干擾有關(guān)。(4)本研究觀察組術(shù)后1個(gè)月LEDVT發(fā)生率低于對(duì)照組，與王新娟等[19]研究結(jié)果一致。分析原因：(1)同伴教育使健康教育更具有延續(xù)性和持續(xù)性[20]；(2)出院患者口服利伐沙班至術(shù)后35 d，利伐沙班服用方便，出血風(fēng)險(xiǎn)小，抗凝效果好[21]。

3.3集束化干預(yù)策略在預(yù)防THR患者LEDVT中的作用 LEDVT是THR術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要運(yùn)用多種有效措施預(yù)防。本研究觀察組進(jìn)行集束化干預(yù)后，各項(xiàng)觀察指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。觀察組的干預(yù)策略存在以下優(yōu)勢(shì)：(1)組織培訓(xùn)及理論學(xué)習(xí)，規(guī)范及細(xì)化干預(yù)措施；(2)將LEDVT納入質(zhì)控范圍，質(zhì)控組員定期檢查L(zhǎng)EDVT預(yù)防措施的落實(shí)情況；(3)對(duì)患者進(jìn)行VTE評(píng)分，根據(jù)不同的分值，實(shí)施不同的干預(yù)措施；(4)量化THR患者功能鍛煉及飲水管理，可實(shí)時(shí)掌握患者的治療依從性；(5)觀察組不僅關(guān)注患者D-二聚體水平，還會(huì)綜合考慮血小板參數(shù)值及CRP，為合理進(jìn)行藥物預(yù)防提供指導(dǎo)。

綜上所述，集束化干預(yù)措施可有效降低THR患者LEDVT的發(fā)生率，減少LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短平均住院時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。值得注意的是，臨床證據(jù)在不斷更新，THR患者LEDVT的預(yù)防應(yīng)隨著最新的臨床證據(jù)開展，為患者提供更好的醫(yī)療照護(hù)。