蔣文芳，羅建宇，王曉源，呂光宇

(柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西柳州 545006)

在重癥監(jiān)護病房(ICU)中,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和腹腔高壓(IAH)均是常見的急危重病。ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的以炎癥和肺毛細血管通透性增加導致非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的臨床綜合征，嚴重感染時ARDS發(fā)病率可高達25%～50%， IAH發(fā)病率亦高達24%～31%[1]。神經肌肉阻滯劑(neuromuscular blocking agent，NMBA)維庫溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，能迅速、顯著地減低腹肌張力，改善胸腹順應性，從而降低腹腔壓力(IAP)。NMBA也常被用于機械通氣的ARDS患者中，然而長期以來其對ARDS患者利弊存在不同爭議：部分學者提出保留自主呼吸特別是在ARDS的急性期可能是有益的，有助于減少膈肌萎縮，改善重力依賴區(qū)域的通氣分布[2]；另有學者指出，極強的自主呼吸導致跨肺壓顯著升高并加重肺損傷，這在動物模型中得到證實[3]。本研究對ARDS合并IAH患者持續(xù)輸注維庫溴銨48 h以觀察其對該類患者呼吸力學尤其是跨肺壓的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2017年10月入住本院重癥醫(yī)學科并診斷為重度ARDS合并IAH的患者(ARDS發(fā)病48 h內)30例，其中男18例，女12例；年齡28～75歲，平均(58.4±6.2)歲；其中，重癥肺炎11例，腸梗阻4例，急性胰腺炎9例，腸源性感染6例。IAH診斷標準按照世界腹腔室隔綜合征協(xié)會(WSACS)2013年IAH和腹腔間隔室綜合征(ACS)診療指南標準執(zhí)行[4]：IAH定義為持續(xù)或反復的IAP病理性升高大于或等于12 mm Hg。重度ARDS診斷標準按照ARDS柏林定義的新標準執(zhí)行[5]：(1)起病時間小于或等于7 d；(2)雙肺浸潤影，不能用積液、大葉/肺不張或結節(jié)來完全解釋；(3)呼吸衰竭不能用心力衰竭或液體過負荷來完全解釋；(4)重度ARDS，即呼氣末正壓(PEEP)≥5 cm H2O時，氧合指數(shù)(OI)≤100 mm Hg[OI=動脈氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)]。排除標準：年齡<18歲，氣胸、血流動力學不穩(wěn)定、慢性器官功能障礙、慢性疾病終末期患者。將30例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各15例。兩組患者性別、年齡、病因、初始氧合水平、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官功能衰竭評分(SOFA)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經本院倫理委員會批準，所有治療獲得患者或家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1治療分組及方案 充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(Ramsay評分5～6分)；所有患者均行機械通氣(瑞士伽利略哈美頓公司)，初始機械通氣方案：采用容量控制通氣模式，潮氣量(VT)4～6 mL/kg，呼吸頻率(RR)20次/分鐘，F(xiàn)iO20.5～1.00，按最佳氧合法滴定最佳PEEP水平。對照組采取抗感染、胃腸減壓、促胃腸動力藥物等常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎上給予負荷劑量維庫溴銨(0.1 mg/kg)后持續(xù)靜脈微泵注射(0.05 mg·kg-1·h-1)，根據(jù)患者肝腎功能情況酌情調整其用量，并于48 h后停止使用維庫溴銨。在治療過程中調整FiO2和PEEP以達到以下氧合目標：維持動脈血氣中PaO255～88 mm Hg或血氧飽和度(SpO2) 88%～95%，調節(jié)RR維持動脈血pH值波動在7.20和7.45之間。監(jiān)測并對比治療前后兩組患者氧合和呼吸力學等指標的變化，具體包括吸氣末跨肺壓(Ptp-i)、呼氣末跨肺壓(Ptp-e)、跨肺驅動壓(△Ptp，△Ptp=Ptp-i-Ptp-e)、PEEP、平臺壓(Pplat)、動脈血pH值、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、OI、IAP，記錄28 d病死率及ICU住院時間。IAP測定采用膀胱測壓法[6]。

1.2.2跨肺壓的測定 將食道測壓管前端涂抹少許石蠟油，測量患者從鼻到劍突的距離，以此來估計食道測壓管放置的深度。根據(jù)預測深度，經鼻置入食道測壓管。將導管另一端與伽利略呼吸機食道測壓管連接，通過三通連接口向導管氣囊內注入空氣5.0 mL，再回抽4.5 mL后，觀察呼吸機監(jiān)視屏，可見與呼吸相關的壓力波動，證實導管在膈肌以下，將導管逐漸外撤直至壓力波動基本消失，表明氣囊在食管胸腔段。監(jiān)測食道壓力(Pes)反映胸腔內壓，跨肺壓為氣道壓力和胸腔內壓力(即Pes)的差值。分別應用吸氣屏氣(INS HOLD)和呼氣屏氣(EXP HOLD)監(jiān)測吸氣末Pes(Pes-i)及呼氣末Pes(Pes-e)，根據(jù)以下公式得出Ptp-i、Ptp-e、△Ptp：Ptp-i=Pplat-Pes-i，Ptp-e=PEEP-Pes-e，△Ptp=Ptp-i-Ptp-e。

2 結 果

2.1兩組治療前初始指標比較 兩組患者治療前APACHEⅡ評分、SOFA及OI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前初始指標比較

2.2兩組患者治療前后各項呼吸力學及血氣監(jiān)測指標比較 治療48 h后，與對照組比較，觀察組患者Ptp-i、Ptp-e、OI升高(P<0.05)，PEEP、Pplat、IAP、PaCO2下降(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者治療前后各項呼吸力學監(jiān)測指標比較

*：P<0.05，#：P<0.01，與同組治療前比較；△：P<0.01，與觀察組治療后比較

表3 兩組患者治療前后各項血氣監(jiān)測指標比較

*：P<0.05，#：P<0.01，與同組治療前比較；△：P<0.01，與觀察組治療后比較

2.3兩組病死率及ICU住院時間比較 兩組患者28 d病死率及ICU住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者病死率及ICU住院時間比較(n=15)

3 討 論

維庫溴銨為單季銨類固醇類中效非去極化肌松藥，通過與乙酰膽堿競爭位于橫紋肌運動終板的煙堿樣受體而阻斷神經末梢與橫紋肌之間的傳導。靜脈注射1 min內顯效，3～5 min達高峰，維持時間30～90 min。使用維庫溴銨后可使腹壁肌肉松弛、降低腹肌張力及腹壁順應性，從而降低IAP。有研究顯示，給予腹腔間隔室綜合征患者持續(xù)輸注NMBA 48 h可減輕腹內壓并能改善預后。因此，國際相關組織推薦NMBA用于某些輕到中度腹內壓高的患者[7-8]。

跨肺壓是擴張肺組織的壓力，即靜態(tài)條件下作用于胸膜腔表面對抗肺組織回縮的力量，其取決于肺泡內壓和胸腔內壓力的差值，反映了肺泡在呼吸過程中承受的應力[9-10]。IAH狀態(tài)下IAP通過膈肌傳遞引起Pes即胸腔內壓升高，導致通氣阻力上升，相應氣道Pplat升高，所以此類患者多表現(xiàn)為Pplat、胸腔內壓都明顯增高，而Ptp-i=吸氣末氣道Pplat-吸氣末胸腔內壓(即Pes)，故二者差值即Ptp-i并未明顯增高；與此同時，機械通氣氣壓作用于肺泡時，也對氣道、胸腔產生不同程度的壓力。ARDS時大量肺泡塌陷，肺容積減少，肺內分流增加，導致頑固性低氧血癥，當Ptp-e>0 cm H2O時，提示肺組織處于開放狀態(tài)[11-12]。本研究顯示觀察組患者IAP有明顯改善，OI亦有明顯的升高，同時Ptp-i及Ptp-e也較對照組增加，究其原因，可能是由于使用維庫溴銨抑制了呼吸肌的活動進而導致Pes降低，且觀察組Ptp-e平均值為正值，而對照組為負值，提示呼氣末肺泡存在塌陷，不能充分復張；相對于對照組，觀察組Ptp-e增高提示吸氣期間有更多的肺泡復張。有學者指出，當Ptp-i>25 cm H2O時，呼吸機相關性肺損傷(VILI)發(fā)生率明顯增加[13]。本研究顯示，觀察組Ptp-i雖然較對照組明顯增高，但遠低于25 cm H2O，說明在促進塌陷肺泡復張的同時并沒有導致肺泡過度膨脹而增加VILI的發(fā)生。經維庫溴銨治療后監(jiān)測到Pplat降低，而ΔPtp沒有明顯變化，這可能與總的PEEP減少有關，提示可減輕呼吸做功。

有研究指出在重度ARDS早期使用NMBA能降低病死率[14-15]。而本研究結果顯示，維庫溴銨治療并不能降低病死率及減少ICU住院時間。分析原因可能與研究人群病因、病情嚴重程度等不同有關，本研究對象為重度ARDS合并IAH患者，使用NMBA可能對其根本病因并無治療作用，如病因無法治療好轉，短期內NMBA對病情的改善并不能最終阻止病情進一步加重；同時，本研究樣本量偏小、觀察時間不夠長，尚有待于進一步深入研究。

綜上所述，在重度ARDS合并IAH患者早期短時間使用維庫溴銨可改善氧合，降低IAP，增加跨肺壓，促進肺復張減輕肺泡塌陷，減輕呼吸做功。