徐郁穎，陳云峰，江 涌

(浙江衢化醫(yī)院急診科，浙江衢州 324004)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見疾病，可發(fā)生于腎、膀胱、輸尿管和尿道等部位，臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛，可伴有腹脹、惡心和嘔吐等[1-2]。多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者臨床預(yù)后良好，然而少部分患者因合并感染而致住院時(shí)間延長、并發(fā)癥增多，甚至引發(fā)尿源性膿毒癥，最終導(dǎo)致死亡[3-4]。導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者感染的主要原因是泌尿系統(tǒng)梗阻[5]。感染多見于上段輸尿管結(jié)石，因此識(shí)別上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素和病原學(xué)特征，對(duì)臨床早期識(shí)別和防治泌尿系統(tǒng)結(jié)石合并感染具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2014年1月至2016年12月收治的上段輸尿管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)上段輸尿管結(jié)石(尿路造影、B型超聲或X線片示上段輸尿管結(jié)石)；(2)年齡大于或等于18歲；(3)臨床病歷資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腎膿腫或腎盂腎炎；(2)合并細(xì)菌性膀胱炎；(3)合并慢性前列腺炎；(4)合并其他系統(tǒng)急、慢性感染性疾??；(5)艾滋病等免疫功能不全疾病；(6)原發(fā)性肝腎等臟器功能不全；(7)既往有心肌梗死等重大心血管疾病史。研究期間，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入上段輸尿管結(jié)石患者355例，其中60例合并感染。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1主要觀察指標(biāo) 包括患者臨床特征和感染患者的病原菌。主要臨床特征包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、并發(fā)癥(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量、泌尿系統(tǒng)梗阻(上或下輸尿管梗阻)、尿pH、C反應(yīng)蛋白(CRP)。急性腎功能不全根據(jù)全球腎臟病預(yù)后組織(KIDGO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如滿足以下任何1條則診斷為急性腎損傷(AKI)：(1)肌酐升高較基線1.5倍以上；(2)每天升高26.5 μmol/L；(3)尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1超過6 h。病原菌主要包括：革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。

1.2.2診斷依據(jù) (1)上段輸尿管結(jié)石：入院后行超聲、影像學(xué)或靜脈尿路造影確診為上段輸尿管結(jié)石[6]。(2)上段輸尿管結(jié)石合并感染：在診斷上段輸尿管結(jié)石的基礎(chǔ)上，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)出致病菌，且患者出現(xiàn)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)[7]。(3)病原菌：對(duì)懷疑尿路感染的患者，取中段尿，使用全自動(dòng)細(xì)菌分析儀(法國生物梅里埃公司)檢測致病菌。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，不同臨床特征患者感染率比較采用χ2檢驗(yàn)，上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1上段輸尿管結(jié)石合并感染的病原菌 355例患者中檢出60例患者上段輸尿管結(jié)石合并感染，感染率為16.90%，共培養(yǎng)出病原菌60株，以革蘭陰性菌較為常見，共42株(占70.00%)，其中糞腸球菌13株(21.67%)、金黃色葡萄球菌3株(5.00%)、凝固酶陰性葡萄球菌2株(3.33%)；檢出革蘭陽性菌18株(占30.00%)，其中大腸埃希菌25株(41.67%)、肺炎克雷伯菌8株(13.33%)、腸桿菌屬3株(5.00%)、變形菌屬2株(3.33%)、沙雷菌屬2株(3.33%)、銅綠假單胞菌1株(1.67%)、不動(dòng)桿菌屬1株(1.67%)。

2.2不同臨床特征的上段輸尿管結(jié)石患者感染率 AKI，清蛋白小于30 g/L，尿pH≥7.0，鹿角形結(jié)石和泌尿系梗阻的上段輸尿管結(jié)石患者感染率增高(P<0.05)，見表1。

2.3上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示尿pH≥7.0、鹿角形結(jié)石和泌尿系梗阻是上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 不同臨床特征的上段輸尿管結(jié)石患者感染率

表2 上段輸尿管結(jié)石并發(fā)感染的危險(xiǎn)因素分析

表3 糞腸球菌的耐藥性分析(n=13)

2.4糞腸球菌和大腸埃希菌的耐藥性分析 糞腸球菌和大腸埃希菌耐藥性均較高，其中糞腸球菌對(duì)青霉素耐藥率為100.0%；大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率高達(dá)96.0%，未發(fā)現(xiàn)阿米卡星耐藥菌株，見表3、4。

表4 大腸埃希菌的耐藥性分析(n=25)

3 討 論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石好發(fā)于中青年，上段輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石常見的一種類型，易合并感染，為探討上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素，筆者納入了355例患者進(jìn)行分析，其中60例患者發(fā)生感染，感染率為16.90%，感染率較高，主要是因?yàn)樯隙屋斈蚬芙Y(jié)石患者的病理生理特點(diǎn)較易合并感染：(1)泌尿系統(tǒng)結(jié)石可導(dǎo)致尿液引流受阻，進(jìn)而引發(fā)泌尿系統(tǒng)梗阻，尿液的潴留為細(xì)菌的滋生提供了條件；(2)結(jié)石的反復(fù)移動(dòng)可造成輸尿管上皮損傷，導(dǎo)致對(duì)細(xì)菌的抵御能力下降。本研究進(jìn)一步顯示AKI，清蛋白小于30 g/L，尿pH≥7.0，鹿角形結(jié)石、泌尿系梗阻的上段輸尿管結(jié)石患者的感染率明顯增高(P<0.05)。多因素Logistics回歸分析顯示尿pH≥7.0、鹿角形結(jié)石、泌尿系梗阻是上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。酸性環(huán)境下，致病菌不易大量增殖，當(dāng)pH≥7.0時(shí)，尿液pH偏離正常范圍，為細(xì)菌的滋生提供了條件[8-9]。一項(xiàng)對(duì)住院患者的研究顯示，對(duì)于尿路感染患者使用抗菌藥物治療后，尿pH值高的患者治療效果較差[10]。鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和至少1個(gè)腎盞的結(jié)石，臨床上治療復(fù)雜、時(shí)間長、并發(fā)癥較多，常可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻，最終導(dǎo)致感染率增加[11]。部分上段輸尿管結(jié)石患者常常合并泌尿系統(tǒng)梗阻，輸尿管管徑較小，如結(jié)石較大，可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻，梗阻常可導(dǎo)致腎積水、AKI、輸尿管上皮損傷和尿潴留等，降低機(jī)體的自我防護(hù)能力，為細(xì)菌的滋生提供條件[12]。我國學(xué)者也證實(shí)了泌尿系梗阻是感染的危險(xiǎn)因素[13]。另外，相關(guān)研究顯示高齡是泌尿系統(tǒng)結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素[14-15]。但本研究顯示，年齡大于或等于60歲的患者與年齡小于60歲的患者感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體原因尚不清楚。

另外，本研究顯示上段輸尿管結(jié)石患者病原菌以革蘭陰性菌較為常見，占70.00%，與2014年王澍等[5]的研究一致(71.4%)，該研究顯示大腸桿菌是最常見的病原菌。而本研究中，最常見的革蘭陽性菌和革蘭陰性菌為糞腸球菌和大腸埃希菌，分別占21.67%和41.67%。冶生芳等[16]的研究結(jié)果則支持本研究，該研究顯示病原菌以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌是主要的病原菌。2015年羅湘蓉等[17]的研究結(jié)果也與本研究一致。革蘭陰性菌感染比例的增大可能與近些年抗菌藥物的廣泛使用有關(guān)[18-19]。作為一種條件致病菌，大腸埃希菌寄生的主要部位是人體腸道和泌尿體統(tǒng)，在病理?xiàng)l件下，機(jī)體對(duì)抗細(xì)菌的能力下降，大腸埃希菌可大量繁殖進(jìn)而引起感染[20-21]。近些年，隨著抗菌藥物的不合理使用，大腸埃希菌耐藥率有增高趨勢[22]。目前院內(nèi)糞腸球菌耐藥性也較高[23]。以后要規(guī)范抗菌藥物的使用，降低耐藥率。

綜上所述，尿pH≥7.0、鹿角形結(jié)石和泌尿系梗阻是上段輸尿管結(jié)石合并感染的危險(xiǎn)因素，病原菌以革蘭陰性菌較為常見。