吳建雄，鄧汝林，陳 媛，程細高，付曉玲△

(1.南昌大學醫(yī)學部/南昌大學第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院急診醫(yī)學科，杭州 310016)

人工全膝關節(jié)置換術(TKA)是治療終末期膝關節(jié)疾病最重要的手段之一，隨著關節(jié)外科的迅猛發(fā)展，接受關節(jié)置換手術治療的患者也日漸增多[1]。標準內側髕旁入路的膝關節(jié)置換手術技術成熟，具有良好的遠期結果。然而,標準入路需切開股四頭肌，易造成術后出血和長期的術后疼痛，同時損傷伸膝裝置，甚至導致膝關節(jié)僵硬，需要漫長的康復期，這些可能是患者滿意度低的重要原因[2]。隨著快速康復理念的深入，微創(chuàng)手術是當前發(fā)展的趨勢，其中股內側肌下方入路(subvastus approach，SVA)完整地保留了髕骨內側的股內側肌附件，優(yōu)勢眾多[3]。本研究采用經(jīng)SVA進行人工TKA，對其術后效果進行觀察分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南昌大學第二附屬醫(yī)院2012年9月至2014年6月收治的膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者78例，均進行單側人工TKA。納入標準：機械軸對齊，下肢全長位X線下測量膝內翻小于10°或外翻小于15°；屈曲畸形小于10°；膝關節(jié)活動度(ROM)>90°；體質量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。排除標準：類風濕性關節(jié)炎，膝關節(jié)手術史,伴有嚴重的內科疾病如肝腎功能不全、血液病、腫瘤等。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批。將患者分為SVA組(A組，39例)和標準內側髕旁入路組(B組，39例)。兩組患者年齡、性別、BMI、視覺模擬評分法(VAS)評分和膝關節(jié)Harris評分(HSS)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 所有手術均由同一組醫(yī)師進行，采用全身麻醉，切皮前使用抗菌藥物預防切口感染，術中患肢使用止血帶，術中使用“雞尾酒”注射鎮(zhèn)痛法(羅派卡因+曲安奈德)，縫合前常規(guī)使用氨甲環(huán)酸局部浸潤。A組：39例患者采用SVA進行TKA；取膝關節(jié)前正方縱向切口，從髕上極到脛骨結節(jié)，長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織，確認深筋膜，沿股內側肌內下緣切開深筋膜，游離股內側肌下方軟組織，“L”形切開關節(jié)囊。不翻轉髕骨，將其外推至股骨外側，依次切除部分滑膜及髕下脂肪墊，清理骨贅、前交叉韌帶及內外側半月板；常規(guī)進行脛骨和股骨截骨，假體試模滿意后安裝人工假體，見圖1。B組：39例患者均采用經(jīng)典內側髕旁入路進行TKA。

1.2.2術后處理 術后穿彈力襪，于術后12 h予以低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成，24 h內使用抗菌藥物預防感染，術后1 d囑患者進行踝泵運動及抬腿、屈膝訓練，術后2 d拔除引流管。

1.2.3觀察指標 觀察兩組患者的手術時間、手術切口長度、術后2 d引流量、術后可直腿抬高時間、術后VAS評分和HSS。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 兩組所有患者均隨訪至少2年，平均28個月(24～36個月)。兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.189)；A組患者手術切口長度、術后2 d引流量及可直腿抬高時間均小于B組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表1 兩組術前相關指標比較(n=39)

A：手術切口；B：關節(jié)腔顯露；C：脛骨、股骨截骨(伸直位)；D:脛骨、股骨截骨(屈曲位)；E：安裝假體試模；F：縫合后切口，長度約9.5 cm

圖1經(jīng)SVA的TKA操作過程

2.2兩組術后VAS評分和HSS比較 術后1周，A組患者VAS評分為(2.3±1.2)分，B組患者為(3.6±1.2)分，兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3個月和術后2年兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1周，兩組患者HSS比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術后3個月和術后2年兩組HSS比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組手術相關指標比較

表3 兩組術后VAS評分和HSS比較分)

2.3兩組術后并發(fā)癥情況 B組術后2例患者發(fā)生切口皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥及使用抗菌藥物后治愈；兩組各1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，給予低分子肝素治療后治愈。兩組均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

人工TKA常用于嚴重膝關節(jié)病患者的治療，可緩解疼痛，恢復解剖力線，改善日常功能，提高生活質量，效果確切，接受膝關節(jié)置換的患者數(shù)量大幅增加。膝關節(jié)置換的手術入路有多種，其中內側髕旁入路被認為是標準方法，充分暴露便于關節(jié)內清理和假體安裝，遠期療效得到國內外學者的充分肯定[4]。然而，該方法會破壞股四頭肌，切斷髕骨血供，可能會增加髕骨脫位、髕骨骨折和膝前疼痛等手術并發(fā)癥的發(fā)生，大多數(shù)患者術后仍需要輔助鎮(zhèn)痛或理療至少6周甚至更久，直到股四頭肌愈合[5]。

隨著設備和技術的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)膝關節(jié)置換近年來得到長足的進步。微創(chuàng)TKA技術的優(yōu)點包括減少疼痛、加快術后康復及縮短住院時長。微創(chuàng)TKA包括SVA、經(jīng)股內側肌入路(midvastus approach，MVA)及保留股四頭肌入路(quadriceps-sparing approach，QSA)等[6]。其中SVA是唯一保留了髕骨內側股內側肌附件的方法，有學者認為它是唯一嚴格意義上的TKA微創(chuàng)入路[7]。相較于傳統(tǒng)的標準內側髕旁入路，微創(chuàng)SVA沒有外翻髕骨，通?？梢允贵x骨關節(jié)脫位的發(fā)生率最小化；同時不損傷膝上動脈，保留了髕骨的上半部血供的同時，也降低了手術的出血量，本研究結果顯示A組的術后2 d引流量低于B組(P<0.01)，亦證實了這一點。

SVA最重要的優(yōu)點是完整地保留了伸膝裝置，能夠為患者術后提供更好的股四頭肌控制和力量，減少股四頭肌瘢痕形成，減輕術后疼痛，從而縮短術后康復過程，縮短住院時間[8-9]。本研究顯示，A組患者可直腿抬高時間、術后1周VAS評分和HSS均優(yōu)于B組(P<0.01)。但是，這種增加了股四頭肌力量的方式似乎并不提供任何長期優(yōu)勢。DUTKA等[10]通過對169例患者(180膝)進行2年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)分別采用SVA與內側髕旁入路進行膝關節(jié)置換術的兩組患者術后24周、52周和術后24個月的最終評分無明顯差異。本研究也得出了類似的結果，二者的遠期效果均比較確切。

同時，與標準內側髕旁入路相比，SVA也存在一定的缺陷，主要有：(1)膝關節(jié)的整體暴露減少，導致假體植入位置不正的發(fā)生率增加；(2)增加破壞神經(jīng)血管結構的風險；(3)股內側及下血腫形成；(4)過度牽張和缺血導致股內側肌相關損傷[11]。因此，采用該入路行TKA時對手術者的技術要求較高，對患者也具有一定的選擇性，過度肥胖和伴有嚴重膝關節(jié)攣縮或內外翻畸形的患者進行TKA時，暴露難度會明顯增大，易導致髕韌帶撕裂和內側副韌帶損傷等并發(fā)癥發(fā)生，應慎用該手術方式[12]。本組研究排除了肥胖、嚴重畸形及復雜膝關節(jié)病的患者，具有一定的選擇偏倚。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)SVA的人工TKA可減少手術創(chuàng)傷，減少術后失血，減輕疼痛，有利于術后早期膝關節(jié)的功能恢復，是一種良好的手術入路，對于無明顯肥胖和無嚴重膝關節(jié)畸形的患者尤為推薦使用。