張晨鑫，徐 黎，王 玲，高宏凱，韓 輝，程曉光△

(1.北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 100035；2.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心普外科，北京 100039)

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及人民生活方式的提高，肥胖癥的發(fā)病率日益升高，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)將肥胖列為威脅健康的第五大危險因素[1]。肥胖癥患者除了肥胖本身所帶來的嚴重心理和社會問題外,肥胖與冠心病、高血壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病及一些皮膚軟組織疾病和骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)系密切[2]。減肥手術(shù)是治療嚴重性、繼發(fā)性、難治性肥胖最有效的方法，近年來得到了越來越廣泛的應用。相關(guān)研究顯示，接受減肥手術(shù)的患者在減輕體質(zhì)量的同時，由肥胖引起的其他疾病如糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝等也相應得到改善[3]。但減肥手術(shù)后腹部脂肪分布及骨密度的改變國內(nèi)鮮有報道，本研究利用定量CT測量腹部脂肪分布及骨密度，觀察減肥手術(shù)后早期腹部脂肪分布及骨密度變化情況及其對代謝的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年5月至2016年1月于武警總醫(yī)院普外科接受減肥手術(shù)的患者6例，男3例，女3例，年齡18～39歲。根據(jù)臨床需求于術(shù)前在北京積水潭醫(yī)院行定量CT(QCT)檢查，所有檢查者均知情同意且填寫基本信息調(diào)查表，并于術(shù)后6個月隨訪復查。

1.2方法

1.2.1臨床資料 所有研究對象在術(shù)前的QCT檢查前均填寫基本信息標準化問卷，采集信息包括姓名、性別、年齡、現(xiàn)病史、既往史和家族史等。

1.2.2術(shù)前觀察指標 (1)人體基本測量參數(shù)：身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍。(2)實驗室血生化指標：空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。血液標本均取于術(shù)前清晨空腹。(3)QCT腹部脂肪分布及骨密度的測量：采用Toshiba Aquilion 80排CT掃描機(日本Toshiba公司)加墊美國Mindways公司(Mindways Software公司,Austin,TX,USA)的5樣品固體體模進行螺旋掃描。受檢者仰臥于檢查床，雙手抱頭，掃描范圍為第12胸椎(T12)至骶骨第1節(jié)段(S1)水平。掃描技術(shù)參數(shù)為120 kV，125 mAs，視野(FOV)500 mm×500 mm，床高120 cm，螺距0.8 mm，矩陣512×512。將獲得的掃描數(shù)據(jù)傳輸至QCT測量分析軟件(QCT PRO)工作站。按測量操作規(guī)范測量T12～S1各椎間隙層面脂肪面積。以腹壁肌肉外層為界區(qū)分腹內(nèi)脂肪與皮下脂肪組織，自動計算腹部總脂肪面積(TFA)及腹內(nèi)脂肪面積(VFA)，皮下脂肪面積(SFA)=TFA-VFA。各層面脂肪面積乘以層間距后相加為相應的總脂肪體積，即總脂肪體積(TTFV)、總腹內(nèi)脂肪體積(TVFV)、總皮下脂肪體積(TSFV)。同時，使用QCT分析軟件測量第1腰椎(L1)～第3腰椎(L3)骨密度并得到平均值。

1.2.3手術(shù)方式 (1)2例行腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)：將胃切成兩部分，即近端的小囊胃和遠端的殘端胃，然后游離并切斷空腸，遠端空腸與近端胃吻合，曠置全部的十二指腸及約40 cm的近端空腸。(2)4例行腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)：該手術(shù)沿胃小彎走行方向保留4～8 cm幽門以上胃竇，切除胃的大部，減少胃的容積。

1.2.4術(shù)后隨訪 術(shù)后6個月要求患者返院再次復查人體基本測量指標、實驗室血生化檢查、腹部QCT。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)前后各觀察指標比較 減肥手術(shù)前后基本人體測量指標、實驗室血生化項目、腹部脂肪體積和腰椎骨密度的比較，見表1、圖1。

表1 手術(shù)前后各觀察指標比較

A：TTFV；B：TVFV；C：TSFV；D：骨密度

圖1 手術(shù)前后各觀察指標變化

2.2手術(shù)前后腹部脂肪各層面面積變化 減肥手術(shù)后各個層面TFA、VFA、SFA相對減少量見圖2。VFA相對減少量最多，由上至下逐漸增多，尤其以L5/S1層面最多；而TFA、SFA各層面減少量曲線較平穩(wěn)。

圖2 減肥手術(shù)后各個層面的腹部脂肪相對減少量

3 討 論

由于肥胖與糖尿病、高血壓、心血管疾病等代謝性疾病密切相關(guān)，是代謝綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要獨立因素。目前，腹部脂肪的研究越來越引起大家的重視。腹部脂肪分為皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪，二者之間既有內(nèi)在聯(lián)系，形態(tài)和功能又不盡相同。有研究表明，腹內(nèi)脂肪細胞的代謝比皮下脂肪細胞活躍，可分泌多種脂肪細胞因子，這些細胞因子的分泌變化，不僅涉及以脂肪形式進行的能量儲存及釋放，還涉及胰島素敏感性的改變、低度炎性反應及凝血和纖溶異常等[4]。因此，腹內(nèi)脂肪分布情況對于肥胖及相關(guān)性疾病的研究有重要意義，是評價肥胖的重要指標。

減肥手術(shù)引起的攝食減少、腸道神經(jīng)內(nèi)分泌的變化可有效地治療重度肥胖、預防和減少肥胖并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。而患者在體質(zhì)量降低的同時，腹部脂肪也會不同程度的減少。減肥手術(shù)后腹部脂肪減少的療效確切，但既往研究因為觀察對象人群的多樣性和成像技術(shù)的不同，并沒有得出準確一致的腹部脂肪分布改變的結(jié)果[5-8]，且未對腹部不同層面脂肪分布變化的差異進行研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，在減肥手術(shù)6個月后，所有患者的腹內(nèi)脂肪、皮下脂肪均有明顯降低，并且以腹內(nèi)脂肪減少為主，其腹內(nèi)與皮下脂肪比也相應減低。在各層面脂肪面積減少方面，仍以腹內(nèi)脂肪減少為主，且下腹部較上腹腹內(nèi)脂肪減少量多。研究對象手術(shù)前后實驗室檢查僅TG比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而FPG、TC、HDL-C、LDL-C等其他代謝參數(shù)變化不大，提示減肥手術(shù)后短期體內(nèi)血糖、脂肪代謝等變化并不明顯。

目前國內(nèi)外仍將體質(zhì)量超重部分減少的百分比作為減肥手術(shù)治療效果判斷的標準[9]，事實上，由肥胖引發(fā)的各種并發(fā)癥如2型糖尿病、高血壓、高血脂等對患者生存質(zhì)量甚至存活期的影響要遠遠超過肥胖本身。因此，應該把與這些并發(fā)癥關(guān)系更加密切的腹部脂肪尤其是腹內(nèi)脂肪含量的改變作為療效判斷的指標。結(jié)合本研究，QCT評價腹部脂肪分布的改變在判斷療效、指導臨床進一步治療、研究減肥手術(shù)相關(guān)機制上具有一定的意義。

減肥手術(shù)后腹部脂肪減少量不同層面差異較小，且已有研究認為腹部單層面脂肪面積與腹部脂肪體積之間具有高度相關(guān)性[10]，因此，考慮到CT的放射性，在今后的臨床應用中可以僅掃描腹部單層面來評估腹部脂肪分布的改變情況。

以往大部分國外研究結(jié)果表明，減肥手術(shù)會造成骨質(zhì)疏松，骨量減少[11]，但也有些研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨密度不減少甚至增加[12]。然而，以往的研究多使用的是雙能X線吸收法(DXA)，一些理論模型和實驗研究證明DXA的骨密度測量比QCT更易受到軟組織和體質(zhì)成分的影響[13]。減肥患者的骨外脂肪變化較大，可引起DXA的測量結(jié)果出現(xiàn)錯誤[14]。而QCT則提供了較DXA更為準確的真實骨密度的評估[15]。本研究發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)前與手術(shù)后6個月骨密度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與其他研究存在一定的差異，分析原因可能是由于樣本量較小，且研究對象年齡多處于骨量增加的青春發(fā)育期，術(shù)后隨訪時間較短等因素。

本研究的主要不足之處在于樣本量較小，對不同的手術(shù)方式、不同年齡與性別、不同術(shù)后隨訪時間的腹部脂肪分布及骨密度的改變情況仍需要進一步的大樣本隨機對照研究。其次，QCT測量的骨密度受骨髓脂肪的影響，但骨髓脂肪術(shù)后是否發(fā)生變化仍未知。

綜上所述，減肥手術(shù)后早期體質(zhì)量、BMI、腰圍、臂圍、TG明顯降低；同時腹內(nèi)與皮下脂肪也明顯減少，并以腹內(nèi)脂肪為主，而腹內(nèi)脂肪減少又以下腹部為主；腰椎骨密度術(shù)后未見明顯改變。QCT是評估減肥手術(shù)療效、研究術(shù)后腹部脂肪分布及骨密度變化的準確可靠的方法。