陳薌茹 宋 陽(yáng) 田莉娜 遲 磊

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 牡丹江 157000

臨床治療經(jīng)驗(yàn)與研究明確表示頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞會(huì)引起腦缺血而出現(xiàn)腦卒中，進(jìn)而出現(xiàn)逐漸加重且難治愈的神經(jīng)功能障礙[1]。當(dāng)腦組織出現(xiàn)血液供應(yīng)不足時(shí)，血管系統(tǒng)會(huì)建立側(cè)支循環(huán)來(lái)代償血流，供給腦組織血液，從而維持正常的腦組織功能和活動(dòng)。因此治療頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞需了解腦血管的側(cè)支循環(huán)情況，目前臨床對(duì)血管的側(cè)支循環(huán)和血管情況診斷最為準(zhǔn)確的是數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography， DSA）[2]，但是 DSA具有有創(chuàng)性、操作復(fù)雜且價(jià)格較貴。近年來(lái)臨床醫(yī)學(xué)提出利用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler， TCD）檢查腦側(cè)支血液循環(huán)，隨著技術(shù)改進(jìn)，臨床應(yīng)用日益擴(kuò)大，但對(duì)于其診斷的準(zhǔn)確性還需與DSA的診斷結(jié)果相比較[3-5]。本研究探究TCD的敏感性和特異性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性抽取2016年5月至2018年5月經(jīng)本院確診的單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者60例，男性39例，女性21例，平均年齡（68.2±11.2）歲，其中頸動(dòng)脈狹窄32例，頸動(dòng)脈閉塞28例，有臨床癥狀但沒(méi)有出現(xiàn)腦梗死者42例，出現(xiàn)過(guò)腦梗死者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，即狹窄程度＞70%，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)病變者；（2）能配合檢查操作，進(jìn)行顱腦超聲和血管造影術(shù)者；（3）檢查結(jié)果符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形；（2）有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等器官功能不全者；（3）有出血性卒中及顱腦外傷者；（4）由于血管炎癥等疾病導(dǎo)致的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。

1.2 TCD檢測(cè)方法

DSA檢查前完成TCD檢查，彩超診斷醫(yī)生共兩位，均為副主任醫(yī)師，檢查結(jié)果為檢查設(shè)備采用徐州聯(lián)創(chuàng)醫(yī)療生產(chǎn)的TCD-Ⅰ經(jīng)顱多普勒儀。先用2 MHz探頭檢測(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部和眼動(dòng)脈，然后使用4 MHz探頭檢測(cè)滑車上動(dòng)脈，最后用2 MHz探頭經(jīng)顳窗和枕窗檢測(cè)顱內(nèi)血管，包括雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery， MCA）M1全長(zhǎng)及M2起始、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery， ACA）A1、大腦后動(dòng)脈（posterior communicating artery， PCA）P1和P2、椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）和基底動(dòng)脈（basilar artery， BA）。通過(guò)血流速度、血流方向和頻譜形態(tài)的檢查指標(biāo)，分析動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立以及血流的代償情況，將有效代償?shù)膫?cè)支循環(huán)數(shù)目與DSA的顯示結(jié)果相對(duì)比，計(jì)算其敏感性（兩檢查結(jié)果均陽(yáng)性與DSA結(jié)果陽(yáng)性的比值）和特異性（兩檢查結(jié)果均陰性與DSA結(jié)果陰形的比值）。

1.3 側(cè)支代償評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時(shí)，腦側(cè)支代償開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)為[6]：（1）前交通動(dòng)脈開(kāi)放：患側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，頻譜低平圓鈍，對(duì)側(cè)動(dòng)脈血流速度代償性增加，頻譜相對(duì)正常；如壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈時(shí)，患側(cè)大腦中動(dòng)脈A1段和M1段血流速度降低。(2)后交通動(dòng)脈開(kāi)放：患側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段血流速度增加（較對(duì)側(cè)增加20%），側(cè)支代償血流方向朝向探頭；基底動(dòng)脈血流速度加快，頻譜相對(duì)正常。（3）經(jīng)眼動(dòng)脈腦側(cè)支循環(huán)建立：病變側(cè)眼動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)；伴低搏動(dòng)改變，或血流呈雙向，壓迫患側(cè)面動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈后流速下降。（4）椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時(shí)，腦側(cè)支代償開(kāi)放標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流速度增快＞100 cm/s，且不伴有血流頻譜的紊亂及雜音。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)單元格理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Fisher確切概率法，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以DSA的檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TCD對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的診斷率與DSA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。在一級(jí)側(cè)支循環(huán)診斷比較中，TCD診斷與DSA診斷的特異性及敏感性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈其他分支側(cè)支循環(huán)建立情況，TCD診斷與DSA診斷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TCD對(duì)于枕-椎動(dòng)脈間吻合支上的診斷率低于DSA，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表1 TCD和DSA診斷結(jié)果比較[n（%）]

表2 一級(jí)側(cè)支循環(huán)診斷比較

3 討論

頸動(dòng)脈重度狹窄與閉塞多由大栓子導(dǎo)致的同側(cè)MCA血流中斷所致，或者頸動(dòng)脈顱外段（ICA）的大栓子阻塞大腦前動(dòng)脈和中動(dòng)脈主干或由于ICA中斷血流后血栓向上延伸通過(guò)Willis環(huán)至大腦前、中動(dòng)脈主干而發(fā)生閉塞，導(dǎo)致大面積梗死。以往對(duì)于頸動(dòng)脈供血不足病情的診斷多使用造影，通過(guò)對(duì)血管中注入造影劑，以造影劑的熒光效應(yīng)和感光效應(yīng)來(lái)顯示血管的血流狀態(tài)和血管舒張程度。但是造影其條件限制較多，造影準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥較多。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)展以多普勒技術(shù)為診斷方法，提高其精準(zhǔn)性和針對(duì)性，利用臨床檢驗(yàn)其判斷的準(zhǔn)確度。TCD是神經(jīng)內(nèi)外科血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)中的常用方法，其具有方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，有利于對(duì)患者的病情動(dòng)態(tài)隨時(shí)掌控[7-8]，使臨床診斷和治療更具準(zhǔn)確性和實(shí)效性。

當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄大于70%或閉塞時(shí)，一級(jí)側(cè)支循環(huán)建立即Willis環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，患側(cè)頸動(dòng)脈的血流速度出現(xiàn)規(guī)律性變化，對(duì)側(cè)及側(cè)支循環(huán)的血管出現(xiàn)代償性的血流變化[9-10]。Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)是顱內(nèi)重要的側(cè)支循環(huán)途徑，是代償循環(huán)的初級(jí)結(jié)構(gòu)，主要由大血管組成，但是結(jié)構(gòu)多樣且構(gòu)成較復(fù)雜，不具有典型性[11-12]。Willis環(huán)的出現(xiàn)緩解了頸動(dòng)脈狹窄或閉塞后出現(xiàn)腦栓塞現(xiàn)象，其中前交通動(dòng)脈的出現(xiàn)證明了血流動(dòng)力的完整性和功能性，后交通動(dòng)脈的出現(xiàn)提示了血流動(dòng)力學(xué)受損[13-14]。

在本研究中，對(duì)于一級(jí)側(cè)支循環(huán)建立的前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈在DSA和TCD檢查的結(jié)果診斷中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且對(duì)于側(cè)支循環(huán)的血管血流狀態(tài)及功能的開(kāi)放程度的判斷準(zhǔn)確程度都有較高的符合度。因此使用TCD檢查初級(jí)側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⑴袛鄿?zhǔn)確性，是對(duì)TCD技術(shù)的粗檢驗(yàn)。TCD對(duì)患者的頸動(dòng)脈狹窄和閉塞程度的診斷與DSA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即在判斷血流情況、顯影情況以及其他現(xiàn)象結(jié)果對(duì)于病情診斷沒(méi)有較大的影響。對(duì)于其他頸動(dòng)脈分支的側(cè)支循環(huán)準(zhǔn)確度上，TCD與DSA比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而TCD對(duì)于枕-椎動(dòng)脈間吻合支上的診斷率低于DSA，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 對(duì)比兩種檢查方法對(duì)其他動(dòng)脈診斷的準(zhǔn)確度[n（%）]

綜上，TCD對(duì)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的診斷均具有較高的敏感度和特異性，能有效評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)的建立及代償水平，且準(zhǔn)確、方便、無(wú)損害性，值得臨床推廣應(yīng)用。