谷 瓅 臧文遠(yuǎn) 沙明金 姜文平 王 猛

吉林油田總醫(yī)院核磁科，吉林 松原 138000

布加氏綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是肝靜脈或（和）下腔靜脈狹窄或閉塞，肝血竇后壓力增高，血流回受阻引起肝靜脈回流障礙，導(dǎo)致肝淤血、肝臟腫大、門靜脈高壓和下腔靜脈曲張等[1]，部分可引發(fā)原發(fā)性肝癌[2]。本文通過分析5例BCS合并原發(fā)性肝癌的磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平掃及三維動態(tài)增強掃描的征象表現(xiàn)，并探討其應(yīng)用價值，現(xiàn)報道報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集吉林油田總醫(yī)院肝病科2010年1月至2017年12月經(jīng)臨床確診BSC合并原發(fā)性肝癌的患者共5例，其中男1例，女4例，年齡44～62歲，平均年齡（55.3±2.6）歲，病程6個月～10年，既往無病毒性肝炎病史、無酗酒、服藥及家族遺傳病史。臨床癥狀主要為腹脹、乏力、脾腫大、消瘦、下肢水腫、納差及腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，其中2例合并病毒性肝炎，4例甲胎蛋白升高。

1.2 檢查方法

使用美國Signa HDx 3.0T MR掃描儀，八通道體部專用線圈掃描。患者取仰臥位，腳先進，掃描部位上腹部。先進行評審，軸位T1WI序列、T2WI脂肪抑制序列和DWI序列掃描。層厚=6 mm，層間距=1 mm，然后行肝臟三維多期動態(tài)增強掃描，靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺注射液，劑量0.1 mmol/kg，流速2 ml/s，注射后15～18 s、55 s分別進行動脈期、門脈期掃描，3～5 min后延遲期掃描。屏氣1次掃描兩期，每一期掃描時間7 s秒，掃描野=40 cm，層厚=4.4 mm，層間重疊=2.2 mm，矩陣=272×160。圖像傳送到ADW4.4后處理工作站，由兩名經(jīng)驗豐富醫(yī)師共同閱片，進行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）和多平面重組（mutiplanar reconstruction，MPR）技術(shù)后進行處理，同時對影像進行整理分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n表示。

2 結(jié)果

2.1 MRI掃描結(jié)果

5例BCS合并原發(fā)性肝癌患者，4例為BCS下腔靜脈阻塞，1例為BCS肝靜脈阻塞；5例患者共檢出8枚肝癌病灶，其中3例為單發(fā)病灶、1例2枚病灶，1例3枚病灶。

2.2 MRI表現(xiàn)

5例患者肝實質(zhì)均顯示粗糙伴肝硬化表現(xiàn)，以56歲男性肝左葉BCS合并原發(fā)性肝癌為例。

2.2.1 直接征象

MRI平掃示病灶整體呈T1WI低信號（圖1A），T2WI呈高信號，并可見彌漫T2WI低信號再生結(jié)節(jié)（圖1B），病灶DWI呈高信號（圖1C）。肝臟三維動態(tài)增強掃描重建LAVA序列示冠狀位（圖2A）及矢狀位（圖2B）腔靜脈肝段阻塞，呈隔膜型，遠(yuǎn)端下腔靜脈顯著擴張，食管胃底靜脈擴張，胸壁靜脈擴張；動脈期病灶輕度強化（圖2C），門脈期（圖2D）及延遲期（圖2E）病灶仍持續(xù)強化，脾臟增大，下腔靜脈擴張，奇靜脈、半奇靜脈、椎旁靜脈叢、脾靜脈及腹壁靜脈擴張。其中門脈期強化不均勻、延遲期強化趨于均勻者6枚，延遲期強化仍不均勻者2枚。

2.2.2 間接征象

3例肝臟體積減小，5例尾狀葉均增大，脾臟均增大。5例患者均出現(xiàn)肝內(nèi)外側(cè)支靜脈迂曲擴張，奇靜脈半奇靜脈開放增粗；同時出現(xiàn)脾靜脈、食管胃底靜脈曲張迂曲擴張，狹窄遠(yuǎn)端下腔靜脈擴張，腹壁靜脈曲張4例，腹水3例。

3 討論

目前國內(nèi)廣泛認(rèn)可的BCS分型為：（1）肝靜脈阻塞型；（2）下腔靜脈阻塞型；（3）混合型，本文4例為下腔靜脈阻塞，1例為肝靜脈阻塞[3]。肝靜脈梗阻后致肝竇間隙增大，肝臟長期處于淤血狀態(tài)，肝細(xì)胞因缺血缺氧發(fā)生細(xì)胞腫脹、壞死，繼發(fā)肝小葉纖維增生形成假小葉，肝細(xì)胞再生性結(jié)節(jié)形成，在肝硬化的基礎(chǔ)上形成原發(fā)性肝癌[3]。BCS合并原發(fā)性肝癌臨床少見，部分患者本身患有病毒性肝炎，增加了肝臟患癌的幾率。BCS合并原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)為納差、腹脹、乏力、脾腫大、消瘦、下肢水腫、腹壁靜脈曲張、腹水等[4]。臨床常采用彩色超聲多普勒、多層螺旋計算機X線斷層掃描（computed tomography，CT）、MRI及數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）檢查[4]。彩色超聲多普勒檢查快速、方便顯示血管狹窄部位及程度，但是對深部病變顯示欠佳[5]。多層螺旋CT可以清楚顯示血管病變位置及肝癌病灶，但是有輻射，不便于隨訪[6]。DSA可直觀顯示血管異常并同時給予治療，但屬于有創(chuàng)檢查。MRI檢查無輻射，造影劑過敏反應(yīng)少，無創(chuàng)等優(yōu)點[7]，且具有良好的軟組織對比，觀察肝臟病變有很大優(yōu)勢。三維動態(tài)增強掃描是一種運用三維K空間填充的快速容積成像技術(shù)，具有采集速度快，層厚薄等優(yōu)點[8]，可進行多期動態(tài)增強掃描，后處理重建可獲得多平面重建及血管圖像。典型原發(fā)性肝細(xì)胞癌表現(xiàn)為“快進快出”的增強特點，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期輪廓清晰，本組BCS合并肝癌增強掃描呈現(xiàn)肝癌病灶動脈期輕度強化，門脈期及延遲期持續(xù)輕度強化，與典型肝癌的強化方式有所不同。筆者認(rèn)為，本病增強掃描強化方式的改變可能由于肝靜脈流出通路阻塞，肝竇破壞引起。MRI平掃亦可顯示肝內(nèi)外側(cè)枝循環(huán)，三維動態(tài)增強掃描可以任意平面重建，可多方位顯示肝靜脈及下腔靜脈狹窄部位及程度，肝癌強化情況。MRI能很好的顯示顯示肝靜脈、下腔靜脈梗阻，肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)情況及肝癌血液動力學(xué)改變[9]。本組患者病程均較長，出現(xiàn)肝硬化，部分肝臟體積減小，尾狀葉因為有多條細(xì)小靜脈直接注入下腔靜脈，導(dǎo)致代償性肥大[10-11]。下腔靜脈、門靜脈壓力增高導(dǎo)致肝內(nèi)外側(cè)支靜脈迂曲擴張，奇靜脈半奇靜脈開放，狹窄遠(yuǎn)端下腔靜脈擴張，同時出現(xiàn)門靜脈側(cè)支循環(huán)擴張及脾臟增大，本組病例均符合該表現(xiàn)。

圖1 MRI平掃BCS合并原發(fā)性肝癌征象圖

圖2 三維動態(tài)增強掃描BCS合并原發(fā)性肝癌征象圖

綜上所述，MRI能很好的顯示BCS合并肝癌患者癌變的形態(tài)、邊界及信號特點，也可明確判斷肝靜脈、下腔靜脈梗阻情況，以及肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)情況及肝癌血液動力學(xué)改變，是診斷本病有效的影像學(xué)檢查手段，具有重要的臨床價值。