王艷紅 馬云龍 孫云朝 楚信強(qiáng) 張 雅 張 欣 張 婷

河北省中醫(yī)院周圍血管外二科，石家莊市 050000

下肢靜脈性潰瘍 （venous leg ulcer，VLU） 又稱為“臁瘡”，其發(fā)病率為0.5%～1.0%[1]，具有反復(fù)發(fā)作， 纏綿難愈等特點(diǎn)?；颊叱０橛薪箲]、緊張、抑郁等負(fù)性情緒[2-3]，使治療過(guò)程相對(duì)困難和棘手。隨著醫(yī)療水平的提高，治療手段多樣性的建立，對(duì)VLU的相關(guān)研究有了全新的認(rèn)知。在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療的同時(shí)，心理研究和治療作為一種輔助治療方式，在整體治療過(guò)程中具有重要的作用，一方面：消極的不良情緒會(huì)加重潰瘍疼痛的敏感性，降低機(jī)體的免疫力，促進(jìn)炎癥、感染的發(fā)生，不利于疾病的恢復(fù)。另一方面：積極樂(lè)觀的情緒狀態(tài)可以促進(jìn)患者潰瘍創(chuàng)面愈合，進(jìn)而改善患者的精神面貌[4-5]。為了探究和證實(shí)在不同情緒狀態(tài)下，患者潰瘍創(chuàng)面愈合程度的不同變化情況，使用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行評(píng)估，為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年01月至2018年10月于河北省中醫(yī)院周圍血管外科住院治療的179名VLU患者作為研究對(duì)象，男性95例，女性84例，左下肢98例，右下肢81例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢淺靜脈曲張性潰瘍者，中醫(yī)辨證分型為濕熱瘀阻型者；（2）年齡范圍50～70 歲；（3）踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）：＞0.8；（4）創(chuàng)面面積5～15 cm2者；（5）臨床—病因—解剖部位—病理生理（clinical-etiology-anatomy-pathophysiology，CEAP）[6]：C6 級(jí)患者；（6）無(wú)糖尿病史或否認(rèn)糖尿病病史；（7）神志清楚，自愿參加HAMA量表調(diào)查，且HAMA量表評(píng)分≤29分。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）靜脈性潰瘍屬血栓后綜合征或髂靜脈壓迫（Cockett）綜合征者；（2）靜脈性潰瘍合并糖尿病者，合并嚴(yán)重心、肝、腎疾患者或合并自身免疫性疾病者；（3）極重度焦慮，HAMA量表評(píng)分＞29分者，神志異常拒絕配合HAMA量表調(diào)查者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)外科學(xué)》[7]及中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]：下肢局部見(jiàn)一潰瘍，大小不等，多表淺，瘡面肉色灰白、淡紅或紫暗，表面或附有黃色膿苔，瘡口凹陷，邊緣形如缸口，膿水清稀，呈灰黑或帶綠色，帶腥味。潰瘍周圍可伴有濕瘡、靜脈曲張、色素沉著。瘡口難愈，愈后易潰，反復(fù)發(fā)作。

1.3.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《現(xiàn)代創(chuàng)傷修復(fù)學(xué)》[9]：潰瘍發(fā)生于踝周及小腿下1/3處，潰瘍周圍皮膚伴有色素沉著、濕疹、脂質(zhì)硬皮癥、白色萎縮形成等基本臨床表現(xiàn)者，經(jīng)常規(guī)治療1個(gè)月以上未愈合者。

1.4 方法

1.4.1 問(wèn)卷調(diào)查

在入院第1天和出院前1天由同一名經(jīng)過(guò)心理知識(shí)培訓(xùn)的調(diào)查員，對(duì)179例VLU患者進(jìn)行HAMA量表評(píng)分。調(diào)查員通過(guò)對(duì)相關(guān)條例解釋和告知，在取得患者配合后，對(duì)患者進(jìn)行歷時(shí)約15 min調(diào)查，根據(jù)患者的相關(guān)描述，對(duì)其進(jìn)行評(píng)分，對(duì)患者不愿意回答或者描述不清的選項(xiàng)進(jìn)行標(biāo)記，結(jié)合患者的實(shí)際情況做出參考評(píng)分，整個(gè)操作過(guò)程要求環(huán)境安靜適宜，注意保護(hù)患者個(gè)人隱私。調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放179份，回收179份，回收率100%，回答率均為95%以上；其中3人出現(xiàn)回答模糊，分別為第8、13、14條目；2人回答出現(xiàn)缺項(xiàng)，均為第14條目。

HAMA量表由軀體性焦慮和精神性焦慮兩個(gè)維度組成，其中軀體性焦慮包括對(duì)肌肉系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖器泌尿系癥狀和植物神經(jīng)系癥狀7項(xiàng)；精神性焦慮包括：焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認(rèn)知功能、抑郁心境以及會(huì)談時(shí)行為表現(xiàn)7項(xiàng)。共有14個(gè)條目，每個(gè)條目按照：無(wú)（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極重（4分）5個(gè)級(jí)別進(jìn)行度量和正向計(jì)分，累計(jì)得分越高，說(shuō)明焦慮程度越重，焦慮級(jí)別越高。評(píng)價(jià)一般從量表的臨床效度、信度和患者可接受程度3方面進(jìn)行。量表效度KMO=0.568，信度 Cronbach's α=0.967。

1.4.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）HAMA量表評(píng)分及分級(jí)[10]：≥29分為極重度焦慮；21～28分為重度焦慮；14～21分為中度焦慮；7～14分為輕度焦慮；＜7分為無(wú)明顯焦慮癥狀。根據(jù)患者入院第1天HAMA量表評(píng)分對(duì)179名VLU患者進(jìn)行焦慮評(píng)級(jí)和分組：第1組：重度焦慮者（22～28分）；第2組：中度焦慮者（15～21分）；第3組：輕度焦慮者（8～14分）；第4組：無(wú)明顯焦慮者（0～7分）

（2）潰瘍創(chuàng)面面積：潰瘍創(chuàng)面面積計(jì)算以安舒妥貼膜外覆創(chuàng)面，細(xì)紅筆沿創(chuàng)緣畫線，按貼膜上的方格數(shù)計(jì)算創(chuàng)面面積。

（3）潰瘍愈合時(shí)間：從患者入院第1天到患者潰瘍愈合結(jié)痂為患者潰瘍愈合時(shí)間。潰瘍愈合結(jié)痂參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）2002》[11]，具體如下：臨床痊愈（完全愈合），中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少≥95%；顯效，中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；有效，中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；無(wú)效，中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，癥候積分減少＜30%。治療2周后，統(tǒng)計(jì)患者潰瘍完全愈合（結(jié)痂脫落創(chuàng)面閉合）的例數(shù)，計(jì)算潰瘍愈合率、總有效率。潰瘍愈合率=（潰瘍完全愈合例數(shù)/總例數(shù)）×100%；總有效率=[（臨床痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。

（4）采用糖尿病足篩查診斷箱中的檢測(cè)項(xiàng)目測(cè)量重新灌注時(shí)間（re fill time ，RT）、靜脈壓力值（venous pressure，Vp）值，取患者入院第1天的RT、Vp平均值為參照指標(biāo)。測(cè)量方法如下，囑患者脫去鞋襪，坐于帶有靠背的椅子上，使上身與下身呈110°夾角。雙腳與地面垂直并置于干凈、溫度適宜的地板上。然后將多普勒探頭黏于被測(cè)下肢的內(nèi)踝上方10 cm處，打開(kāi)多普勒，囑患者跟隨顯示屏上的示范方法（被測(cè)下肢的腳跟不離開(kāi)地面，腳尖抬起盡量背屈，然后放下）。如此反復(fù)10次即可活動(dòng)被測(cè)肢體，記錄測(cè)量數(shù)值。

1.4.3 分組

第1組為重度焦慮者25例，左肢15例，右肢10例，年齡51～68歲，病程2個(gè)月～16年；第2組為中度焦慮者48例，左肢28例，右肢20例，年齡50～70歲，病程3個(gè)月～17年；第3組為輕度焦慮者49例，左肢26例，右肢23例，年齡53～70歲，病程6周～19年；第4組為無(wú)明顯焦慮者57例，左肢29例，右肢28例，年齡52～69歲，病程30 d～20年。4組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.5 治療

1.5.1 基礎(chǔ)治療

4組患者給予相同的基礎(chǔ)治療：（1）輸液治療，常規(guī)使用紅花黃色素氯化鈉注射液（每瓶100 ml，含紅花總黃酮80 mg和氯化鈉900 mg）靜脈滴注（滴速不高于30滴/分），每日1次，每次1瓶，連續(xù)靜點(diǎn)兩周為一療程；（2）彈力繃帶加壓包扎，外科常規(guī)無(wú)菌換藥后，使用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面、彈力繃帶加壓包扎，自足踝遠(yuǎn)端由遠(yuǎn)及近加壓包扎患處，壓力強(qiáng)度由足部遠(yuǎn)端往上逐漸減弱，松緊度以患者感覺(jué)適度為宜；手術(shù)患者，每3～7 天 1次；中藥內(nèi)服外洗者：每日1次；日常囑患者臥床休息時(shí)，適當(dāng)抬高患肢，以將下肢抬高15～30°為宜。對(duì)4組患者講解VLU的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和保健措施，治療期間不對(duì)患者進(jìn)行任何心理干預(yù)。

表1 4組患者一般臨床資料比較

表2 入院及之治療前后HAMA量表評(píng)分和潰瘍創(chuàng)面面積及潰瘍愈合時(shí)間比較

1.5.2 中西醫(yī)結(jié)合治療

4組患者均采用個(gè)體化的常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療：（1）第1組，采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)（15例）+中藥內(nèi)服外洗治療（10例）；第2組：采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)（24例）+中藥內(nèi)服外洗治療（24例）；第3組：采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)（24例）+中藥內(nèi)服外洗治療（25例）；第4組：采用腔內(nèi)血管射頻消融術(shù)聯(lián)合局部曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)（25例）+中藥內(nèi)服外洗治療（32例）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方法分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Dunnett-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，潰瘍愈合率和總有效率采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院及之治療前后HAMA量表評(píng)分、潰瘍面積大小及潰瘍愈合時(shí)間比較

組內(nèi)比較：治療2周后4組潰瘍面積與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；出院前1天HAMA量表評(píng)分與住院第1天比較，僅第3組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。（2）組間比較，治療2周后，4組潰瘍創(chuàng)面面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；進(jìn)一步兩兩比較，第4組1、2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。住院第1天和出院前1天4組HAMA量表評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；進(jìn)一步兩兩比較，住院第1天和出院前1天，4組HAMA評(píng)分逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。4組患者潰瘍愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）；進(jìn)一步兩兩比較，第1、2組愈合時(shí)間高于3、4組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表3 4組患者潰瘍愈合情況

2.2 潰瘍愈合率及總有效率比較

第4組患者潰瘍愈合率為89.47%（51/57）及總有效率96.49（55/57）均為最高；4組愈合率及總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

在臨床上，下肢靜脈潰瘍作為一種慢性難治性疾病，其主要癥狀是疼痛，最明顯的體征是潰瘍創(chuàng)面的形成。在生理學(xué)上，下肢血管壁的舒縮受到神經(jīng)、體液和代謝共同調(diào)節(jié)[12-14]，而在心理學(xué)上，疼痛作為一種應(yīng)激源，會(huì)對(duì)患者的情緒有所影響，長(zhǎng)期的慢性疼痛刺激會(huì)降低患者的生活自信心；身體的缺陷，會(huì)使患者感到自卑、不自信等，加上部分患者需要長(zhǎng)期的服藥、換藥治療，一些患者很可能因?yàn)槎虝r(shí)間不能取得較好的治療效果，在情緒上出現(xiàn)焦慮、緊張不安等負(fù)性情緒變化[13-14]。HAMA量表調(diào)查不同階段的焦慮情緒對(duì)VLU患者整體療效產(chǎn)生的不同程度的影響，4組患者采用基本相同的治療方法，且一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的基礎(chǔ)上，重度、中度組焦慮患者的整體療效較輕度、無(wú)明顯焦慮組患 者偏低，重度、中度組患者的潰瘍創(chuàng)面愈合速度明顯較慢；潰瘍愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)；潰瘍創(chuàng)面愈合率、總有效率均較輕度、無(wú)明顯焦慮組低，而輕度和無(wú)明顯焦慮患者在整體治療過(guò)程中均取得了較為顯著的療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在通常情況下，適度的情緒反應(yīng)一般不會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)形成影響[15-16]，而長(zhǎng)期、持久的負(fù)性情緒狀態(tài)的形成，則通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的影響，使人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)局部血管的免疫力、抗感染能力等功能發(fā)揮失常，進(jìn)而使機(jī)體局部血管逐漸出現(xiàn)收縮和狹窄、血管壁彈性降低、血流速度減慢、微小血栓形成、免疫力下降、抗感能力降低等變化，這些改變均不利于潰瘍創(chuàng)面的愈合[10]。

本研究從心理層面剖析VLU患者所面臨的疾病問(wèn)題，對(duì)疾病的整體研究和治療有了全新的指導(dǎo)，在對(duì)VLU的全面治療過(guò)程中，常規(guī)的中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合治療至關(guān)重要，而心理治療作為疾病恢復(fù)過(guò)程中的輔助治療手段也是必不可少的。尤其對(duì)于病程長(zhǎng)、病情反復(fù)發(fā)作且不適宜手術(shù)的VLU患者，在治療過(guò)程出現(xiàn)負(fù)性情緒問(wèn)題時(shí)，要積極給予心理疏導(dǎo)，改善患者的心理認(rèn)知功能，對(duì)其行全面有效的相關(guān)治療，從而減少VLU的發(fā)病率，提高VLU患者的治愈率，提高人群生命質(zhì)量[17]。