唐石晶 郭發(fā)才

1蘭州大學(xué)第二醫(yī)院介入科，蘭州 730030 2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，蘭州 730030

關(guān)鍵字：透光直視旋切技術(shù)；靜脈曲張；血管外科；潰瘍

下肢靜脈曲張是血管外科常見(jiàn)疾病，而潰瘍形成又是其最主要的并發(fā)癥之一，其多見(jiàn)于踝周及小腿下1/3處，并以足靴區(qū)內(nèi)側(cè)和內(nèi)踝處最為常見(jiàn)[1]。下肢靜脈曲張伴潰瘍主要是由靜脈高壓及靜脈回流不暢而導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為全層皮膚缺損，潰瘍周?chē)つw營(yíng)養(yǎng)較差，因而導(dǎo)致遷延不愈或反復(fù)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重潰瘍甚至可呈“對(duì)穿性”[2]。目前，下肢靜脈曲張伴潰瘍主要以外科治療為主，但傳統(tǒng)手術(shù)治療下肢靜脈曲張創(chuàng)傷較大，并且術(shù)后復(fù)發(fā)概較高[3]。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展和人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，許多新技術(shù)正在被應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療，其中采用透光直視旋切技術(shù)（TriVex system）治療下肢靜脈曲張近年來(lái)逐步受到人們的關(guān)注。本研究對(duì)我院2013年1月至2014年9月162例下肢靜脈曲張伴潰瘍患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2014年9月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張伴潰瘍患者162例，其中男性101例，女性61例，平均年齡（45.2±6.7）歲，按照治療方法不同進(jìn)行分組，對(duì)照組81例共計(jì)91條患肢，潰瘍直徑0.9～4.6 cm，平均病程（8.7±3.5）年，施行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。研究組81例共96條患肢，潰瘍直徑1.0～4.4cm，平均病程（9.1±4.2）年，該組患者均施行傳統(tǒng)剝脫術(shù)+TriVex system。兩組患者均伴有足靴區(qū)色素沉著、硬化及濕疹樣改變，且在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均需對(duì)下肢靜脈行B超檢查，了解下肢靜脈通暢情況， 如有無(wú)血栓、反流，以及是否合并淺靜脈炎。同時(shí)，術(shù)前應(yīng)給予硫酸鎂進(jìn)行濕敷，并合理應(yīng)用抗生素。手術(shù)前對(duì)曲張靜脈團(tuán)的范圍進(jìn)行標(biāo)記。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)

對(duì)照組患者在連續(xù)硬膜外麻醉下施行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)扎術(shù)，將下肢靜脈曲張進(jìn)行分段剝脫，局部潰瘍周+透皮縫扎術(shù)。

1.2.3 TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)

治療組患者取仰臥頭低位，患肢上抬15°～20°，在連續(xù)硬膜外麻醉下施行TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)。儀器使用TriVex System，手術(shù)切口長(zhǎng)3～5 mm，以光源和旋切刀頭達(dá)到指定位置為宜，隨后在兩個(gè)切口內(nèi)分別置入內(nèi)窺鏡光源和旋切刀頭，同時(shí)向切口內(nèi)注入麻痹腫脹液，于皮下打開(kāi)冷光源，可看到皮下下肢曲張靜脈團(tuán)，在直視下將曲張靜脈團(tuán)吸入并碎解，碎解后的產(chǎn)物由吸引器將其吸出。對(duì)曲張靜脈較為表淺者，為減少對(duì)皮膚的損傷，可適當(dāng)降低轉(zhuǎn)速。最后，將皮下淤血和腫脹液擠出，并通過(guò)用彈力繃帶對(duì)患處進(jìn)行加壓包扎，縫合切口。

1.3 術(shù)后護(hù)理

對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行健康教育，并指導(dǎo)患者正確使用彈力襪，囑咐患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立以及避免負(fù)重，注意日常休息[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥（包括皮下血腫、皮下硬結(jié)、皮膚壞死、下肢麻木、切口感染）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察兩組患者潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)觀察所得數(shù)據(jù)，通過(guò)SPSS 17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口大小和術(shù)中出血量均均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1，圖1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況

治療組并發(fā)癥發(fā)生率為8.64%低于對(duì)照組19.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.104，P=0.043，表2）。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率情況

在術(shù)后6個(gè)月分別對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，其中治療組有4例患者出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為4.9%；對(duì)照組有6例患者出現(xiàn)下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.4%，并可見(jiàn)靜脈殘留。治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科最為常見(jiàn)的疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢靜脈曲張?jiān)谥袊?guó)的發(fā)病率為8%～10%，其中約占2%～3%的患者需要手術(shù)治療[4]。下肢靜脈曲張主要表現(xiàn)為下肢淺表靜脈曲張，患肢感覺(jué)乏力、酸脹、沉重，并可同時(shí)伴有水腫、色素沉著、皮膚脫屑、肌肉痙攣、間歇性跛行等癥狀，嚴(yán)重患者甚至?xí)适趧?dòng)能力[5]。而下肢靜脈曲張性潰瘍則是因下肢靜脈曲張導(dǎo)致的慢性靜脈功能不全所引發(fā)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其主要是由靜脈性高壓以及靜脈瓣膜功能不全所導(dǎo)致。由于下肢靜脈曲張伴潰瘍病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、易于反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)導(dǎo)致不同程度的病殘甚至皮膚惡變。因此，如何治療下肢靜脈曲張性潰瘍一直是一項(xiàng)臨床難題[6]。

圖1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪觀察TriVex System在下肢靜脈曲張伴潰瘍中的應(yīng)用

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 手術(shù)切口大?。╩m） 術(shù)中出血量（ml）治療組 81 45.6±9.2 4.1±0.8 2.8±0.5 42.3±12.5對(duì)照組 81 68.9±10.6 6.9±1.3 42.7±9.6 130.6±16.7 t值 14.94 16.51 37.36 38.10 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較（n）

目前，外科手術(shù)一直是下肢靜脈曲張伴潰瘍的主要治療手段，但傳統(tǒng)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)等缺陷，常常對(duì)影響患者的治療信心。TriVex System作為一種新穎的治療技術(shù)，正在逐步為臨床醫(yī)師及患者所認(rèn)知，其治療設(shè)備主要包括主機(jī)TriVex動(dòng)力旋切刨刀和TriVex可灌注冷光源以及加壓注水系統(tǒng)，且該技術(shù)所對(duì)應(yīng)的下肢靜脈曲張適應(yīng)證非常廣泛，可滿(mǎn)足絕大多數(shù)下肢靜脈曲張患者的需求，包括下肢淺靜脈曲張、下肢靜脈曲張伴皮膚色素沉著、下肢靜脈曲張伴潰瘍、下肢靜脈曲張伴血栓性靜脈炎等[7]。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)可以最大限度地去除下肢曲張靜脈，又能最大限度地減少手術(shù)切口數(shù)目。其主要包含以下優(yōu)點(diǎn)：（1）TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)是在光源照射下，通過(guò)術(shù)者直視下對(duì)下肢曲張靜脈進(jìn)行刨吸切除，因此手術(shù)更為徹底，且避免遺漏，可以實(shí)現(xiàn)更低的復(fù)發(fā)率；（2）極大限度降低手術(shù)切口的數(shù)量和尺寸，小腿部手術(shù)切口僅需3～5 mm，甚至無(wú)須縫合；（3）顯著縮短手術(shù)時(shí)間，操作熟練的術(shù)者處理單側(cè)肢體通常僅需40～50 min；（4）手術(shù)創(chuàng)傷小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；（5）適應(yīng)證廣泛，適用各種類(lèi)型的下肢靜脈曲張，且同樣適用于曾接受注射治療下肢靜脈曲張；（6）可在皮膚病變（如潰瘍、濕疹等）以外的區(qū)域作切口，從而降低切口不愈或切口感染的幾率[8]。在本研究中，施行TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)的治療組患者相較于施行傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)照組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)切口大小、術(shù)中出血量均明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快；而通過(guò)對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)治療組患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的幾率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明相較于傳統(tǒng)手術(shù)，TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低。但在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，筆者發(fā)現(xiàn)雖然治療組患者的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但是兩組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鑒于本研究樣本量有限，研究結(jié)果尚有不足，今后需在總結(jié)以上研究工作基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本數(shù)，以便更好地總結(jié)分析。

總之，TriVex微創(chuàng)旋切術(shù)是一種安全有效的治療下肢靜脈曲張伴潰瘍的微創(chuàng)技術(shù)，值得進(jìn)一步研究和臨床推廣。