潘仕省 閆 波 蘇少飛 祁建飛 李全成 田玉峰

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 寧夏 750001，2.寧夏醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 寧夏 750001

髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）指髂靜脈受壓，且在腔內(nèi)存在異常黏連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病[1]。目前，為與血栓型狹窄鑒別，將無癥狀型和下肢慢性靜脈功能不全型（chronic venous insuf ficiency，CVI）統(tǒng)稱為非血栓性髂靜脈壓迫綜合征（non-thrombotic iliac vein compression syndrome， NIVCS）[2]。NIVCS不僅是繼發(fā)下肢淺靜脈曲張和深靜脈瓣膜功能不全的主要原因，也是是繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成型（deep venous thrombotic，DVT）的主要原因之一[3]。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)發(fā)展，使得髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)成為NIVCS為首選治療方案[4-5]。通常，術(shù)后采用靜息壓評估下肢靜脈性疾病靜脈功能恢復(fù)[6-8]。本研究通過對NIVCS合并下肢靜脈曲張患者行髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)的術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3個月下肢靜息壓變化及臨床癥狀的改善，評價手術(shù)治療療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧夏醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年1月至2018年10月收治的NIVCS伴下肢靜脈曲張患者62例，其中男性34例，女性28例，年齡32～78歲，左下肢42例，右下肢20例。CT血管造影（computed tomography angiogpaphy，CTA）見下肢深靜脈通暢，管壁光滑，有髂內(nèi)靜脈、盆腔靜脈側(cè)支、骶正中靜脈和腰升靜脈一支或多支顯影，按照美國靜脈學(xué)會分級系統(tǒng)（clinical-etiologicanatomic-pathophysi-ologic classi fication syste，CEAP） 分級[9]，所有患肢分級≥C3級。

1.2 治療方法

患者同期采用髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，選擇患肢腹股溝橫紋處股動脈搏動內(nèi)側(cè)向近心端穿刺股靜脈成功后，植入6 F導(dǎo)鞘及造影導(dǎo)管，造影顯示髂外靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，明確髂靜脈受壓位置，測量受壓部位長度和近遠(yuǎn)端直徑。球囊置于病變狹窄處擴張60 s，擴張壓力至3 040 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），重復(fù)1～2次。然后選擇合適直徑和長度的支架（Wallstents或Luminx支架），植入支架的直徑通常選擇比病變遠(yuǎn)端髂靜脈的管徑大10%～15%。支架的長度超過髂靜脈受壓段，近端進(jìn)入下腔靜脈5～10 mm，以不接觸對側(cè)下腔靜脈管壁為宜。對不易確定對側(cè)下腔靜脈管壁者，通過對側(cè)髂靜脈所置造影導(dǎo)管進(jìn)行CTA定位。釋放支架后再次造影，觀察遠(yuǎn)心端是否有造影劑滯留，遠(yuǎn)心端的側(cè)支血管是否消失，如未消失需再次球囊擴張，需要達(dá)到無造影劑滯留和無側(cè)支顯影的效果（腔內(nèi)治療過程見圖1-5）。隨后予大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝+點式抽剝術(shù)或硬化劑注射治療。下肢深靜脈逆行造影為3和4級倒流的患者，加做左股淺靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)。對于難治性潰瘍，特別是潰瘍面積較大者，除處理髂靜脈及潰瘍周圍血管外，還需采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)負(fù)壓吸引，必要時行局部植皮。術(shù)后抬高患肢，踝關(guān)節(jié)跖屈背伸活動，并采用下肢循環(huán)驅(qū)動治療，術(shù)后第1天開始常規(guī)使用低分子量肝素皮下注射每12 h/次。出院后穿彈力襪3個月，口服華法林或達(dá)比加群或利伐沙班6～12個月，定期檢測凝血功能。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后10 d、術(shù)后3個月測量靜息壓，方法如下：首先患者取平臥位，在足背靜脈穿刺成功后留置輸液針，妥善固定，同時連接好已被肝素化的輸液器，輸液器內(nèi)事先充滿肝素+0.9%氯化鈉溶液，隨后令患者下床站立于鋪有布單的地面，膝關(guān)節(jié)略屈曲，雙下肢肌肉呈放松狀態(tài)。拔出輸液器使之與地面垂直，觀察輸液器液面下降，直到輸液管液面不再下降后標(biāo)記，此時用米尺測量液面與足底之間的距離（cm），該距離即為患肢靜息壓。記錄術(shù)前所有患者水腫、靜息痛、皮膚色素沉著和潰瘍情況。

圖1 受壓段形成靜脈束帶且條形充盈缺損

圖2 大量側(cè)支循環(huán)形成

圖3 靜脈完全阻塞形成中斷現(xiàn)象

圖4 球囊擴張

圖5 支架植入后

1.4 隨訪

術(shù)后3個月進(jìn)行隨訪，觀察記錄患者靜脈曲張消失、水腫消退、靜息痛、皮膚色素沉著緩解和潰瘍愈合情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料以n表示；計量資料以用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；進(jìn)一步兩兩比較，采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前與術(shù)后靜息壓的變化

患者靜息壓，術(shù)前（131.66±6.13）cm H2O、術(shù)后10 d（125.64±5.44）cm H2O和術(shù)后3個月（124.86±4.31）cm H2O比較，差異有統(tǒng)計學(xué)顯著（F=89.618，P＜0.001）；進(jìn)一步兩兩比較，術(shù)后10 d和術(shù)后3個月靜息壓較術(shù)前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 隨訪

術(shù)后3個月隨訪，患者均無下肢DVT形成和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前患肢靜脈曲張62條，術(shù)后改善59條且無靜脈曲張復(fù)發(fā)，但術(shù)后8條患肢并發(fā)隱神經(jīng)損傷；術(shù)前患肢水腫62條，術(shù)后水腫完全緩解44條，16條患肢重體力活動后出現(xiàn)腳踝部輕度水腫，2條患肢水腫無緩解；術(shù)前患肢靜息痛19條，術(shù)后疼痛完全緩解12條，4條疼痛明顯緩解，3例疼痛未見明顯緩解；術(shù)前患肢皮膚色素沉著44條，術(shù)后12條色素沉著消退，30條明顯減輕，2條色素沉著未見明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前患肢活動性潰瘍12條，術(shù)后9條患肢潰瘍完全愈合，1條患肢潰瘍面積明顯縮小，2條患肢潰瘍未愈合。

3 討論

NIVCS是由于髂靜脈狹窄和靜脈回流受阻導(dǎo)致[10]，NIVCS導(dǎo)致血流動力學(xué)改變的原因與病變部位、長度、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)、血流阻力、血流速度等多因素相關(guān)。王崟等[11]對165例患者行靜脈造影分析，側(cè)支循環(huán)形成表明NIVCS引起明顯的血流動力學(xué)變化，下肢水腫和脹痛主要是與靜脈回流受阻有關(guān)[12]。但現(xiàn)國內(nèi)外仍不明確NIVCS伴靜脈曲張之間的關(guān)系，Dzieciuchowicz等[13]報道NIVCS是靜脈曲張患者的一個共有因素。

治療NIVCS伴下肢靜脈曲張需改善髂靜脈回流障礙，單純行淺靜脈手術(shù)，術(shù)后療效欠佳。由于患者CEAP≥C3級均符合腔內(nèi)治療的指征[9]，因此本研究對62條患肢同期行髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)。術(shù)后10 d與術(shù)后3個月靜息壓較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。靜息壓指患者處于靜息站立時的足背靜脈內(nèi)壓力，可以反映靜脈淤血程度，靜息壓也是靜脈壓指標(biāo)之一，靜脈壓對于慢性靜脈功能的血流動力學(xué)評價具有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱，可以客觀、精準(zhǔn)的評估患者治療術(shù)后靜脈功能的恢復(fù)情況，可以作為療效評估的良好指標(biāo)[12]。術(shù)后患者靜息壓改善提示靜脈阻塞得到有效緩解，與閆波等[14]研究結(jié)果一致。術(shù)后3個月隨訪，患者靜脈曲張消失、水腫消退、靜息痛、皮膚色素沉著緩解和潰瘍愈合情況均得到有效改善，表明髂靜脈球囊擴張支架植入術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)治療NIVCS，手術(shù)療效較好，術(shù)后患肢得到良好的改善。

但本研究存在不足，由于樣本量及時間等多因素限制，尚需進(jìn)一步對照研究，如支架類型不同，支架的材質(zhì)不同，以及不同方式行瓣膜修復(fù)術(shù)等對術(shù)后靜脈壓影響及臨床療效對比研究等。