李 鈺 劉一人 羅 濤

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053

肌纖維性發(fā)育不良（ fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種病因不明的非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎性動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)性疾病，多發(fā)生于中等大小動(dòng)脈，常累及腎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、可導(dǎo)致血管狹窄和/或擴(kuò)張性改變，同時(shí)有家族聚集傾向[1]。研究顯示約10%的腎動(dòng)脈狹窄由FMD引起[2]，且隨著腎動(dòng)脈介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）對(duì)于多數(shù)腎動(dòng)脈狹窄患者可取得較為滿意的結(jié)果，其中針對(duì)FMD型腎動(dòng)脈狹窄應(yīng)用腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)療效較好，既往國(guó)內(nèi)對(duì)于腎動(dòng)脈型FMD相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究回顧性分析20例確診為FMD型腎動(dòng)脈狹窄并接受腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)治療的患者資料，探討腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2018年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，確診為FMD型腎動(dòng)脈狹窄患者20例，年齡2～33歲，平均（15.85±11.52）歲；患者入院前患病時(shí)間1～60月，平均（14.00±18.24）月，左側(cè)病變11例（55%），右側(cè)病變7例（35%），雙側(cè)病變2例（10%）。男性13例，女性7例，術(shù)前男女患者血壓，口服降壓藥種類，以及血肌酐、血尿素氮比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腎動(dòng)脈病變類型：呈典型串珠樣改變2例（10%），呈不典型局灶性改變13例（65%），呈動(dòng)脈瘤樣改變5例（25%）。年齡≥18歲患者按照成人標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其血壓進(jìn)行判斷[3]，其中Ⅰ級(jí)高血壓3例，Ⅱ級(jí)高血壓4例，Ⅲ級(jí)高血壓1例；年齡＜18歲的患者按照兒童標(biāo)準(zhǔn)使用百分位數(shù)法對(duì)血壓進(jìn)行判斷[4]，其中Ⅰ期高血壓2例，Ⅱ期高血壓8例；年齡＜3歲的患者，按照年齡換算定值判斷法評(píng)判血壓[5]，具體公式為：收縮壓=[80+（年齡×2）]mm Hg（1 mm Hg=0. 133kPa），舒張壓=（收縮壓×2）/3 mm Hg，收縮壓或舒張壓高于同年齡組平均血壓20 mm Hg，即可診斷為高血壓，本組中2例年齡小于3歲的患者均可診斷為高血壓。所有患者術(shù)前肌酐值、尿素氮、血沉及C反應(yīng)蛋白均在正常范圍內(nèi)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合FMD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①兒童期發(fā)病或年輕女性發(fā)?。虎谀I動(dòng)脈造影顯示在腎動(dòng)脈主干或其遠(yuǎn)側(cè)出現(xiàn)特征性肌纖維隆起與節(jié)段交替的典型串珠樣改變或局限性的孤立性窄；③除外動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、高脂血癥等動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾??；④FMD為非炎性疾病，其體內(nèi)反應(yīng)炎性指標(biāo)均正常（血清肌酐、尿素氮、血沉、C反應(yīng)蛋白）。（2）在腎動(dòng)脈FMD基礎(chǔ)上合并高血壓，且以高血壓為首發(fā)癥狀就診。（3）入組患者均具備球囊擴(kuò)張的手術(shù)指征[1]：血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生顯著改變，即單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈直徑狹窄＞60%；進(jìn)展性高血壓或頑固性高血壓；腎功能嚴(yán)重受損甚至單側(cè)腎萎縮。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者因死亡等原因失訪；（2）患者臨床資料不完整；（3）患者未于本院行手術(shù)治療。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前比較方法

入組的20例患者中，按照性別進(jìn)行分組，分別計(jì)算不同性別患者術(shù)前的血壓值（按收縮壓與舒張壓分別計(jì)算），術(shù)前服用降壓藥數(shù)目，術(shù)前腎功能指標(biāo)（血肌酐與尿素氮值），術(shù)前炎性指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白與血沉值）。

1.3.2 手術(shù)方法

采用腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。常規(guī)局部麻醉成功后，選擇股動(dòng)脈入路，根據(jù)患者血管直徑選擇5～8 F動(dòng)脈鞘管，注入4000 U肝素，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合將動(dòng)脈造影導(dǎo)管選入腎動(dòng)脈開口處，先行選擇性腎動(dòng)脈造影，以明確腎動(dòng)脈狹窄類型以及狹窄程度。隨后將導(dǎo)絲通過(guò)腎動(dòng)脈狹窄處送至遠(yuǎn)端，根據(jù)患者年齡以及腎動(dòng)脈內(nèi)徑送入合適尺寸的球囊，常規(guī)選擇5～20 mm或4～20 mm球囊，如患者年齡較小則考慮使用3～20 mm或2～20 mm球囊（具體尺寸根據(jù)患者腎動(dòng)脈直徑以及病變長(zhǎng)度決定）；6 080～9 120mm Hg（8～12個(gè)大氣壓）對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，每次加壓10～30 s。復(fù)查造影評(píng)殘余狹窄程度。如患者腎動(dòng)脈有明顯彈性回縮，則行支架置入術(shù)，撤出球囊，復(fù)查造影后無(wú)明顯殘余狹窄后結(jié)束手術(shù)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后殘余狹窄＜30%且無(wú)手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，則定義為手術(shù)成功。術(shù)后不良事件包括腎動(dòng)脈破裂、腎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成，并且需再次行手術(shù)治療；腎衰竭以及腎臟短時(shí)間內(nèi)萎縮。

1.5 隨訪

常規(guī)要求患者與出院后3個(gè)月后門診復(fù)查1次。復(fù)查行雙側(cè)腎動(dòng)脈超聲檢查及相關(guān)抽血化驗(yàn)檢查。記錄患者隨訪時(shí)血壓、血清肌酐、尿素氮、口服降壓藥服用情況及腎動(dòng)脈是否發(fā)生再狹窄。如患者無(wú)法門診進(jìn)行復(fù)診，于2019年1月統(tǒng)一進(jìn)行電話隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以（±s）表示，按性別分組比較術(shù)前臨床資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后臨床資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床效果及并發(fā)癥

術(shù)后隨訪2～56個(gè)月，平均（27.15±18.97）個(gè)月。行腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張40次，其中使用藥物涂層球囊2次。3例擴(kuò)張后出現(xiàn)嚴(yán)重的腎動(dòng)脈彈性回縮，且伴有明確殘余狹窄，術(shù)中共計(jì)置入支架4枚， 1例置入Express 5～18 mm球擴(kuò)支架1枚，1例置入Express 6～14 mm、7～15 mm球擴(kuò)支架各1枚，1例置入Express 6～18 mm球擴(kuò)支架1枚。手術(shù)技術(shù)成功率為100%（20/20），3例患者出現(xiàn)腎動(dòng)脈再狹窄的情況，再狹窄率為15%（3/20），3例患者均行二次手術(shù)治療，術(shù)后通暢情況良好；所有患者均無(wú)腎動(dòng)脈破裂、夾層、分支堵塞及血栓形成等并發(fā)癥及術(shù)后不良事件。

2.2 治療前后臨床資料比較

治療后收縮壓、舒張壓及服用降壓藥種類與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前后血肌酐和尿素氮比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1?；颊咝g(shù)后生存率為100%（20/20）。

3 討論

FMD是節(jié)段性非動(dòng)脈粥樣硬化和非炎性血管疾病，可累及全身動(dòng)脈，目前普遍認(rèn)為FMD最易累及腎動(dòng)脈，其次為頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及腸系膜動(dòng)脈[7]。累及腎動(dòng)脈的FMD按造影表現(xiàn)可以分為串珠樣病變、局灶病變及長(zhǎng)段病變；其中串珠樣改變最常見，在所有FMD患者中約占62%[8]，本研究中只有2例為典型的串珠樣改變，這可能是由于本組患者平均發(fā)病年齡較?。?5.85±11.52）歲所致。累及腎動(dòng)脈的FMD患者也可表現(xiàn)為難治性高血壓或惡性高血壓，可能與腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活有關(guān)，難治性高血壓臨床常定義為應(yīng)用合理劑量且合理的3種降壓藥治療至少4周后，血壓值仍在目標(biāo)血壓之上[3]，本研究中的病例均未出現(xiàn)明確的難治性高血壓表現(xiàn)，這可能是因?yàn)楸窘M患者入院前患病時(shí)間較短，平均（14±18.24）月，尚未出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓靶器官損害，故并未出現(xiàn)嚴(yán)重的難治性高血壓。

表1 治療前后臨床資料比較

腎動(dòng)脈FMD的治療方案包括藥物控制、腔內(nèi)介入治療和外科手術(shù)進(jìn)行重建血運(yùn)[9]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)與腎動(dòng)脈支架植入術(shù)在治療FMD方面取得了良好的效果。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議[10]：除非患者在腎動(dòng)脈分叉處或分支處有復(fù)雜病變，存在動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的狹窄或技術(shù)性問(wèn)題，否則均應(yīng)該將腔內(nèi)介入治療作為一線治療方案。如果進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)后患者再發(fā)腎動(dòng)脈狹窄，共識(shí)建議應(yīng)該進(jìn)行二次手術(shù)，如二次手術(shù)依然失敗，則可以考慮采用外科手術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建。有研究表明，介入治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄比開放手術(shù)具有更高的疾病緩解率（36%vs54%）及更低的并發(fā)癥發(fā)生率（6%vs15%），且介入手術(shù)相對(duì)開放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[11]。本研究中20例腔內(nèi)治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄患者的技術(shù)成功率為100%（20/20），再狹窄率為15%（3/20），3例均行二次介入手術(shù)治療；根據(jù)患者情況，1例行普通球囊擴(kuò)張術(shù)；1例行普通球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)；1例行藥涂球囊擴(kuò)張術(shù)；術(shù)后3例患者目前腎動(dòng)脈通常情況良好，本研究結(jié)果與Gotts?ter等[11]研究結(jié)果類似，也可以說(shuō)明腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)的優(yōu)勢(shì)[12]。筆者及所在團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，治療前后患者收縮及舒張壓較治療后下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PTA治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄，使患者的血壓得到有效下降，進(jìn)一步證明腔內(nèi)治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄具有較好的療效。術(shù)后口服降壓藥種類較治療前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后口服降壓藥種類也明顯減少，這對(duì)于患者今后的生活質(zhì)量有著明顯的改善，尤其是兒童期發(fā)病患者生活質(zhì)量有較為明顯的提高。

目前術(shù)中使用藥涂球囊（drug coated balloon，DCB）越來(lái)越普遍，本研究中兩例患者使用了DCB進(jìn)行治療，使用的DCB均為先瑞達(dá)DCB，球囊表面載有紫杉醇藥物涂層。國(guó)內(nèi)張童[13]及劉杰[14]的研究均證實(shí)對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的外周血管疾病，紫杉醇類DCB較傳統(tǒng)的DCB可以獲得更高的臨床療效[15]。但由于FMD型腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用DCB的研究不多，尚需要繼續(xù)收集數(shù)據(jù)。

腎動(dòng)脈狹窄的原因中，腎動(dòng)脈FMD約占10%[16]。盡管FMD型腎動(dòng)脈狹窄發(fā)病率較低，但通過(guò)治療可使腎動(dòng)脈狹窄繼發(fā)的高血壓達(dá)到完全治愈或者完全臨床緩解。通過(guò)球囊擴(kuò)張治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄具有較好的療效，由于球囊擴(kuò)張具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，所以球囊擴(kuò)張治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄對(duì)于低年齡組的患者的生活質(zhì)量也有較好的改善。總之，球囊擴(kuò)張治療FMD型腎動(dòng)脈狹窄值得臨床推廣。