蔣慧暉,張 帆,滿雪芹,燕 玲,李慶琳,李 慧，陳維賢，周 華△

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液內(nèi)科實驗室 401336;2.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 400016; 3.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院檢驗科 400010)

腎臟是機體分泌尿液、排泄廢物和毒物的重要器官，經(jīng)常憋尿、飲水過少、暴飲暴食、濫用鎮(zhèn)痛西藥等不良生活習慣可導致腎功能損害，而糖尿病、高血壓、高齡、心功能不全、血流動力學不穩(wěn)定、貧血、肝病及嚴重感染均是腎損傷的主要危險因素[1]。腎功能主要包括腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能。

一般認為血清肌酐(Scr)是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，主要由肌酸通過不可逆的非酶脫水反應緩緩地形成，再釋放到血液中隨尿排泄，因此Scr與體內(nèi)肌肉總量關系密切，不易受飲食影響。Scr是小分子物質，可通過腎小球濾過，在腎小管中很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的Scr幾乎全部隨尿液排出，一般不受尿量影響。Scr通過腎小球濾過進入尿液排出體外，是評價腎臟濾過功能的一個指標，但是實踐證明Scr評價腎功能易受機體肌肉代謝等因素的影響[2]。

血清胱抑素C(cystatin C，CysC)是一種堿性非糖化蛋白質[3]，相對分子質量為13×103，且為血清半胱氨酸蛋白抑制劑。各種組織的有核細胞都可以合成CysC，且在組織中表達很穩(wěn)定[4]。腎臟是清除血液循環(huán)中CysC的唯一器官，所以CysC的濃度主要由腎小球濾過率決定[5-6]。CysC在腎小球濾過膜通透性改變的早期即可發(fā)生變化[7-8]，是監(jiān)測腎小球濾過率理想的標志[9]。除了傳統(tǒng)的Scr、腎小球濾過率等外，CysC 不易受年齡、飲食、炎癥等因素影響，是一種敏感且有效反映腎功能的新一代標記物[10-12]。

視黃醇結合蛋白(RBP)是血液中維生素的轉運蛋白，由肝臟合成，廣泛分布于血液、腦脊液、尿液及其他體液中。RBP主要是用于腎功能評價和蛋白質熱能營養(yǎng)不良檢測。其減低主要見于維生素A缺乏癥、蛋白熱能營養(yǎng)不良、吸收不良綜合征、肝病、阻塞性黃疸、甲狀腺功能亢進、感染癥、外傷等，增加主要見于腎功能不全、過營養(yǎng)脂肪肝等。

本研究參照WS/T 404參考區(qū)間(新參考區(qū)間)中Scr參考區(qū)間調(diào)整，由于調(diào)整幅度較大，需要對Scr升高尤其是介于超過新參考區(qū)間上限和低于132.3 μmol/L(舊參考區(qū)間上限)的部分進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年12月21日至2018年4月25日重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院體檢中心20 126例病例Scr數(shù)據(jù)，其中男9 807例，女10 319例；0～59歲男8 005例、女8 134例，60歲以上男1 802例、女2 185例。同時檢測Scr和CysC的1 874例標本中，男1 388例，女486例；0～59歲男1 294例、女396例，60歲以上男94例、女90例。對372例Scr陽性且無CysC結果的標本重新檢測CysC和RBP，男232例，女140例。

1.2方法 4 mL空腹靜脈血置于促凝劑真空管內(nèi)，室溫放置至少15 min凝固后采用離心機分離血清，應用RL7600全自動生化分析儀測定。Scr為肌氨酸氧化酶法，CysC為膠乳免疫比濁法，試劑盒購自四川邁克生物科技有限公司。RBP檢測試劑盒購自寧波美康生物科技有限公司。

RL7600全自動生化分析儀、優(yōu)利特公司Urit1280尿液沉渣分析儀和Urit1600尿液干化學分析儀室內(nèi)質控在控、年度校準與性能驗證通過、生化室及臨床檢驗室參加室間質評儀器比對合格。本研究選用的生化分析儀采取小保養(yǎng)(1次/周)，每2個月需請專業(yè)工程師進行1次儀器大保養(yǎng)，以確保檢測結果的可信度。

原用Scr 40～132.3 μmol/L(男/女)，調(diào)整為男20～59歲時57～97 μmol/L、男60～79歲時57～111 μmol/L、女20～59歲時41～73 μmol/L、女60～79歲時41～81 μmol/L。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，采用配對χ2檢驗(McNemar檢驗)分析Scr與CysC的相關性，線性回歸分析Scr與RBP的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1不同參考區(qū)間Scr陽性情況 以新參考區(qū)間為準時，Scr超過參考范圍上限的共計466例(2.32%)，其中男302例(3.08%)，女164例(1.59%)。以舊參考區(qū)間上限為截斷值時，陽性48例(0.24%)，其中男39例(0.40%)，女9例(0.09%)。新參考區(qū)間2.32%的陽性率比舊參考區(qū)間0.24%的陽性率更加適用于臨床95%置信區(qū)間和臨床診斷。

2.2不同參考區(qū)間Scr陽性與CysC陽性比較 CysC>1.09 μmol/L共計87例，本試驗中以CysC升高為評價腎損傷的參考方法，按新參考區(qū)間，Scr升高22例(25.29%)，未升高65例(74.71%)，正確率25.29%，漏診率74.71%。以CysC升高為評價腎損傷的參考方法，按舊參考區(qū)間，Scr升高4例(4.60%)，未升高83例(93.4%)，正確率4.60%，漏診率93.4%。CysC≤1.09 μmol/L共計1 787例，以CysC升高為評價腎損傷的參考方法，按新參考區(qū)間，Scr升高24例(1.34%)，未升高1 763例(98.66%)，正確率98.66%，誤診率1.34%。以CysC升高為評價腎損傷的參考方法，按舊參考區(qū)間，Scr升高0例，正確率100%，誤診率0。

統(tǒng)計學結果顯示，以新參考區(qū)間上限為截斷值時，Scr陽性與Cys C陽性差異有統(tǒng)計學意義(χ2=198.648，P=0.000),見表1。以舊參考區(qū)間上限為截斷值時，Scr陽性與Cys C陽性差異有統(tǒng)計學意義(χ2=82.337，P=0.000)，見表2。

表1 以新參考區(qū)間為截斷值時Scr與CysC陽性比較(n)

2.3Scr升高與CysC、RBP的相關性 按新參考區(qū)間,Scr升高且CysC升高191例(51.34%)，男118例，女73例。以CysC升高為評價腎損傷的參考方法，正確率(Scr和CysC同時升高)51.34%，誤診率(Scr升高且CysC不升高)48.66%。按舊參考區(qū)間，Scr升高且CysC升高35例，以CysC升高為評價腎損傷的參考方法，正確率(Scr和CysC同時升高)18.3%，漏診率(Scr升高CysC不升高)81.7%。按新參考區(qū)間，RBP均值48.94 mg/L，參考區(qū)間25～70 mg/L，其中超出參考區(qū)間10例。Scr>108 μmol/L時，RBP才出現(xiàn)升高，存在正相關，見圖1。

表2 以舊參考區(qū)間為截斷值時Scr與CysC陽性比較(n)

圖1 Scr與RBP的相關分析

3 討 論

本研究顯示，以新參考區(qū)間上限為截斷值時Scr超過參考范圍上限陽性率2.32%，以舊參考區(qū)間上限為截斷值時陽性率0.24%，新參考區(qū)間更加適用于臨床95%置信區(qū)間。以CysC升高為評價腎損傷的參考方法時，新參考區(qū)間Scr漏診率較舊區(qū)間大幅降低，誤診率只增加1.34%，正確率有明顯升高。新參考區(qū)間更有助于腎臟相關疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期預防和早期治療，具有較大的臨床價值。雖然新舊參考區(qū)間的Scr陽性與CysC陽性差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但新參考區(qū)間二者的相關性更好，說明新參考區(qū)間能夠更靈敏、更準確、更直觀、更可靠地反映腎小球濾過功能損害。本研究顯示，Scr與RBP存在明顯正相關，當Scr>108 μmol/L時，RBP才出現(xiàn)升高，可能與RBP 測定雖可作為腎小球濾過功能障礙的敏感早期指標，但是其受肝臟合成功能的影響有關。

在審核報告過程中，發(fā)現(xiàn)使用新參考區(qū)間后，Scr升高而胱抑素正常的標本有約10%出現(xiàn)尿鏡檢紅細胞增多或者尿干化學潛血試驗陽性，聯(lián)合尿常規(guī)和腎功檢測能進一步降低新參考區(qū)間的誤診率。對單純Scr升高同時CysC正常且尿隱血及尿常規(guī)鏡檢紅細胞均陰性的標本進行分析，發(fā)現(xiàn)其尿pH值處于5.0～6.5(酸性環(huán)境)，提示患者飲食可能以肉食為主，會造成腎臟較高的代謝負擔，需要調(diào)整飲食習慣，多添加蔬菜和水果。

因此，筆者推薦Scr聯(lián)合CysC、RBP及尿常規(guī)檢測，進一步降低Scr新參考區(qū)間的誤診率，建議多結合利于疾病早期診斷的項目，以降低患者疾病的漏檢率，有利于患者早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時治療。對于Scr按新參考區(qū)間升高但低于舊參考區(qū)間上限132.3 μmol/L，尤其是CysC也正常的患者需要進一步隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。