方秀華 姚鈞

惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達80%[1]，直接影響其生活質(zhì)量，降低對治療的耐受性，增加感染率，縮短生存期。根據(jù)五階梯治療方案[2]，終末期腫瘤患者以第三階梯即全腸內(nèi)營養(yǎng)為主[3]。常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺、空腸造瘺等，但都對患者有明顯影響，如局部損傷、需要搬動、暴露X線時間長，患者舒適度下降等。本研究旨在觀察電磁定位導航輔助放置鼻空腸管用于終末期腫瘤患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇本院2016年5月至2018年7月診斷為終末期腫瘤的患者146例，其中肺部腫瘤102例，腦膠質(zhì)瘤10例，肝癌34例。納入標準：患者已經(jīng)失去常規(guī)抗腫瘤治療指征，包括手術、放療、化療和分子靶向藥物治療等，預計生存期不足3個月；依據(jù)營養(yǎng)風險篩查量表（NRS 2002）結果需要接受營養(yǎng)支持的患者[3]。排除標準：不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)，如存在穿孔、梗阻或瘺；放置鼻空腸管風險大，如鼻咽部、胃腸腫瘤等導致腫瘤播散、出血等。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，每組73例，電磁定位導航輔助放置鼻空腸管為觀察組，常規(guī)留置鼻空腸管為對照組。兩組患者性別、年齡、營養(yǎng)狀況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過本院倫理委員會審核通過，并由患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 置管方法 所有患者由本科室置管小組人員進行床邊置管。醫(yī)生與家屬充分溝通，置管前操作護士充分評估患者病情，確認導管通暢。觀察組患者取平臥位,將體外電磁定位導航儀（Corpak，美國）放在患者床旁,并將電磁接收器置于患者劍突下部位固定,將尖端帶有電磁發(fā)射器的金屬導絲置入Corflo-Ultra單腔胃腸營養(yǎng)管（Corpak，美國，內(nèi)徑10F，長度140cm），遠端連接電磁定位導航儀,在導航儀監(jiān)視下將鼻一側鼻腔置入，依次通過幽門、十二指腸降部、空腸上段，將營養(yǎng)管向遠端推送至要求的部位。從末端注入20～30ml等滲鹽水，確定營養(yǎng)管通暢后用鼻貼固定喂養(yǎng)管，拔出導絲,記錄刻度,結束操作。對照組使用FLOCARE-螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管（紐迪希亞,荷蘭），濕潤管路頭端，沿一側鼻腔置入45～50cm后確認在胃內(nèi)，導絲退出25cm，再插管至第2個記號處，導絲完全退出，將管路懸空約40cm，再固定于近耳垂部，第2天行X線檢查確認[4]。所有患者在置管過程中均有床邊心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察指標 （1）置管情況：觀察兩組一次性置管成功情況；（2）生命體征：置管后15min心率、血壓、呼吸恢復至置管前狀態(tài)；（3）舒適度：采用美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬評分法（VAS），量化患者對置管的舒適度。方法：在置管后，由專職置管醫(yī)師發(fā)放問卷表并指導患者完成測評，問卷表上有一刻度線，長10cm，每1cm為1個刻度（每個刻度以“分”表示），標尺兩端標有0～10的數(shù)字。數(shù)字越小,表明患者舒適度越好；（4）兩組患者置管時間及所需費用。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管成功率及置管后恢復情況比較 觀察組一次性置管成功70例（95.89%），置管后15min生命體征恢復至置管前狀態(tài)69例（94.52%）；對照組分別為 62例（84.93%），60例（82.19%）；兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=3.87、4.26，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者置管過程中置管時間、舒適度及所需費用比較 見表2。

表2 兩組患者置管過程中置管時間、舒適度及所需費用比較

由表2可見，觀察組較對照組留置時間短、舒適度好、總費用高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

3 討論

終末期腫瘤患者的營養(yǎng)治療不是單純的醫(yī)學問題，牽涉到患者、家屬、醫(yī)護人員認知，對生活質(zhì)量的要求[3]。伴隨著近年來安寧療護持續(xù)推進，對營養(yǎng)支持提出了更高要求[5]。如何以最低干預、最小影響實現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)供給，改善生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥是醫(yī)護人員面臨的現(xiàn)實難題。電磁定位導航飼管定位系統(tǒng)以其床旁、無創(chuàng)、可即時定位等功能避開既往鼻飼管留置過程中的附加損害，通過電磁定位導航輔助放置鼻空腸管，成功率95.89%，與X線、內(nèi)鏡引導置管成功率基本一致[6]。本文兩組一次性置管成功率差異有統(tǒng)計學意義，與臨床實際相符。應用電磁定位導航輔助放置鼻空腸管減少了置管小組成員接觸X線的風險，相對內(nèi)鏡引導置管而言，降低了對內(nèi)鏡操作的要求，本院置管小組成員經(jīng)過短期培訓，均能熟練掌握。電磁導航可實現(xiàn)即時性調(diào)整，置管成功時間平均13min，明顯短于徒手盲插[7]，置管成功后生命體征15min內(nèi)恢復至置管前狀態(tài)、舒適度兩組差異有統(tǒng)計學意義。表明電磁定位導航輔助放置鼻空腸管對機體影響小，床旁即可完成全部操作，避免對患者的搬動，也減少了患者移動途中的風險。本研究初期置管后均通過X線檢查予以確認，通過10例患者的對比提示導航系統(tǒng)確認位置與X線完全吻合，故后期不另行X線確認位置，實效性強，減少了X線輻射的風險，不需要特殊防護，降低了費用，節(jié)約了成本，但兩組患者總費用差異有統(tǒng)計學意義，存在管路成本的客觀原因，也可能與樣本量少有關。Holzinger等[8]研究表明，對于內(nèi)鏡下置管和電磁引導下放置鼻空腸管，其置管成功率相似。本研究由于納入患者的特殊性，樣本量不夠大，電磁導航不能直視消化道具體情況，對消化道有變異或者明顯損傷的患者，存在一定局限。本研究中有3例患者一次性置管未成功，其中2例下鼻甲畸形，1例胃扭轉明顯，故在后續(xù)的研究中需加強置管前消化道的評估，以提高一次性置管成功率，減少局部損害，增加舒適度。

電磁定位導航輔助放置鼻空腸管方法簡單，損傷小，成功率高，是目前在終末期腫瘤患者床旁放置鼻空腸管的有效方法。