方勝杰 呂楊波 陳震宏

根據(jù)胚胎起源，通常將結(jié)腸分為左半結(jié)腸（包括橫結(jié)腸左半部分、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸）和右半結(jié)腸（包括盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半部分）[1]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，左半結(jié)腸癌（left-sided colon cancer，LC）與右半結(jié)腸癌（right-sided colon cancer，RC）在流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特征、分子生物及預(yù)后等多方面可能存在差異[2-3]。目前國內(nèi)關(guān)于LC與RC的比較研究較少。因此，筆者回顧性分析537例結(jié)腸癌患者的臨床病理資料，探討LC與RC臨床病理學(xué)特征的差異，以期為結(jié)腸癌個體化治療提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2013年1月至2017年12月本院收治的537例病理（腸鏡或手術(shù)）確診為結(jié)腸癌的患者資料。排除橫結(jié)腸癌、直乙交界處癌、結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌、復(fù)發(fā)癌、多原發(fā)癌或部位不明的結(jié)腸癌，既往有惡性腫瘤疾病史的患者。其中結(jié)腸脾曲癌、降結(jié)腸癌和乙狀結(jié)腸癌患者213例，為LC組；盲腸癌、升結(jié)腸癌和結(jié)腸肝曲癌患者324例，為RC組。

1.2 收集資料 收集所有患者的臨床病理資料。（1）基本資料：年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、腸癌家族史；（2）臨床表現(xiàn)：腹痛、便血、腹部腫塊、腸梗阻、大便習(xí)慣改變等情況；（3）檢驗指標(biāo)：入院時Hb、白蛋白、癌胚抗原（CEA），其中男性 Hb＜120g/L、女性 Hb＜110g/L為貧血；（4）病理學(xué)資料（Ⅰ～Ⅲ期手術(shù)患者）：腫瘤長徑、大體形態(tài)、TNM分期（美國癌癥協(xié)會2016年第8版）、分化程度、是否為黏液腺癌，有無黏液分泌、癌結(jié)節(jié)、脈管瘤栓、神經(jīng)受累，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較 LC組患者年齡大于RC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、BMI、吸煙、飲酒、腸癌家族史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較 LC組患者便血、腸梗阻發(fā)生率均高于RC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者腹痛、腹部腫塊、大便習(xí)慣改變等臨床表現(xiàn)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[例（%）]

2.3 兩組患者檢驗指標(biāo)比較 入院時，RC組患者貧血發(fā)生率為36.7%（119/324），明顯高于LC組的27.2%（58/213），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.247，P＜0.05）；白蛋白水平為（37.2±5.0）g/L，與 LC 組的（38.3±5.2）g/L 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.481，P＞0.05）；CEA＞5μg/L 所占比例為 25.9%（84/324），與LC組的25.4%（54/213）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.022，P＞0.05）。

2.4 兩組患者病理學(xué)特征比較 共有265例患者行根治手術(shù)（Ⅰ～Ⅲ期），不包括術(shù)前放化療患者；其中LC組109例，RC組156例。與LC組比較，RC組低分化、存在MSI所占比例以及脈管瘤栓、神經(jīng)受累、腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在腫瘤長徑、腫瘤形態(tài)、TNM分期、黏液分泌、黏液腺癌、癌結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者病理學(xué)特征比較

3 討論

上世紀(jì)90年代初，芬蘭學(xué)者Bufill在全球范圍內(nèi)首次提出LC、RC應(yīng)被視為兩種疾病[1]。隨著研究的逐步深入，LC、RC存在差異的理論逐漸被多數(shù)學(xué)者接受。在流行病學(xué)方面，近年來美國癌癥協(xié)會數(shù)據(jù)顯示，美國人RC發(fā)生率高于LC（64.6%vs 35.4%）[4]。本研究結(jié)果也提示RC發(fā)生率較高（60.3%），與鄧婷等[5]研究結(jié)果相似。在臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征方面，相關(guān)資料顯示便血、腸梗阻多見于LC，而腹痛、貧血多見于RC，且RC相對于LC的病理分期更晚、分化程度更低、浸潤更廣泛、低分化腺癌更多見[6-8]。本研究結(jié)果也顯示，與LC相比，RC患者便血較少見，貧血更多見，且腫瘤分化程度更低，脈管瘤栓、神經(jīng)受累更多見，提示兩者的生物學(xué)行為有一定差異。究其原因，可能與腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在胚胎起源方面，右半結(jié)腸起源于中腸，而左半結(jié)腸起源于后腸；在組織學(xué)方面，左半結(jié)腸黏膜上皮中異常隱窩的長度和密度均高于右半結(jié)腸[9]；在分子生物學(xué)方面，RC患者病理組織中黏蛋白相關(guān)抗原M1表達明顯高于LC[10]。Hutchins等[11]研究發(fā)現(xiàn)17%的RC經(jīng)歷BRAF基因突變，而LC僅為2%；其中BRAF是決定預(yù)后的關(guān)鍵基因。以上研究均提示LC與RC發(fā)病機制不同，這可能是導(dǎo)致其生物學(xué)行為差異的本質(zhì)原因。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，與患者預(yù)后密切相關(guān)[12]。腸系膜根部淋巴結(jié)的重要性，尚未在指南中明確指出；對于是否常規(guī)清掃腸系膜根部淋巴結(jié)，至今仍有不同意見[13]。近年來研究表明，腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素[14-15]。Kang等[16]認(rèn)為腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個獨立危險因素。Fujii等[17]通過研究結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機制，發(fā)現(xiàn)下一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往與上一站淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞突破淋巴結(jié)囊壁有關(guān)，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站式轉(zhuǎn)移。因此，腸系膜根部淋巴結(jié)發(fā)生了轉(zhuǎn)移，在一定程度上能提示腫瘤進展情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LC組與RC組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而RC組患者腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較LC組更易發(fā)生，這很可能是RC預(yù)后更差的一個直接因素[18]。造成兩組患者腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異的原因，可能與RC臨床表現(xiàn)隱匿性有關(guān)，也可能與調(diào)控淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因表達有關(guān)（如RRAF基因突變等）。有研究發(fā)現(xiàn)，MSI與結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅲ期患者中，RC組有51.9%的患者存在MSI，LC 組僅 23.9%的患者存在 MSI。此外，Lee等[21]研究表明，RC患者出現(xiàn)MSI的概率是LC患者的10倍。由此推測，RC患者中存在MSI的概率更高，可能也是RC更易發(fā)生腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因之一。

綜上所述，LC與RC在臨床表現(xiàn)及病理學(xué)特征方面存在不同程度的差異。RC患者年齡較LC患者輕，腸系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，存在MSI的概率更大；原因可能與兩者胚胎起源、解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤分子生物學(xué)表達等方面的差異有關(guān)，具體機制有待深入研究發(fā)現(xiàn)。