李 凌 邵中夫 陳建思

(1 廣州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，廣東省廣州市 510095，電子郵箱：86991699@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃腸外科，南寧市 530021)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是來源于胃腸道間質(zhì)組織的一種惡性腫瘤，其診斷主要依賴免疫組化檢查，主要采用手術(shù)切除及靶向藥物進行治療。近年來，由于人們生活方式的不斷改變以及對自身健康的重視，GIST的發(fā)生率和檢出率不斷升高。目前，臨床上對于GIST的臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為、診斷、治療等仍存在爭議。因此，本研究回顧性分析226例GIST患者的臨床資料，探討GIST的臨床特征、診斷及治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2005年1月至2015年7月期間在廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院住院的226例GIST患者的臨床資料。所有患者均符合GIST的診斷標準：(1)CT檢查可見食管、胃及結(jié)直腸圓形、類圓形及不規(guī)則腫塊，具有跨腔內(nèi)外生長或腔外生長，腫塊不均、內(nèi)部出血、壞死、囊變，局部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(2)內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)可見食管、胃及結(jié)直腸有腫物隆起，但黏膜光滑，腫物源于固有基層；(3)內(nèi)窺鏡可見食管、胃及結(jié)直腸有腫物隆起，但其表面黏膜光滑，腫物在平滑肌間；(4) 免疫組化如酪氨酸激酶受體CD117、鈣激活氯離子通道抗體DOG-1、Ⅰ型跨膜糖蛋白CD34、細胞增殖核抗原Ki-67以及琥鉑酸脫氫酶B等標記物一項及以上陽性即可確診。排除病理診斷為腺癌、鱗癌或鱗腺癌的患者。其中男122例、女104例，年齡20～83(53±57.5)歲，有56例患者為在本院或外院手術(shù)后因腹脹腹痛或腹部腫塊再入院。參照美國國立衛(wèi)生研究院的CIST分級指標[1]，低危13例，中危61例，高危152例。

1.2 研究方法 總結(jié)腫瘤分布情況、主要臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡、EUS)及病理檢查情況、治療及隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤分布情況 226例患者的腫瘤大多分布于胃和小腸，也可分布于后腹膜、十二指腸、子宮及附件、腸系膜等，見表1。

表1 226例GIST患者的腫瘤分布情況

2.2 臨床表現(xiàn) (1)因腹痛不適及嘔吐入院216例(95.58%)，其中上腹部疼痛(包括嘔吐)119例，中下腹疼痛97例。(2)腹部腫塊205例(90.7%)，以呈類圓形腫塊多見，其余為圓形腫塊、不規(guī)則腫塊；腫塊大小為1.3 cm×1.0 cm×0.9 cm～38 cm×35 cm×9 cm；其中肝臟腫塊28例(13.7%)。(3)合并消化道出血33例(14.6%)，其中嘔血8例，黑便25例。(4)合并體重下降70例(31.0%)。

2.3 輔助檢查情況 (1)內(nèi)鏡檢查：共79例行胃鏡檢查，其中48例發(fā)現(xiàn)GIST；共45例行腸鏡檢查，其中13例發(fā)現(xiàn)GIST；共9例行EUS檢查，其中8例發(fā)現(xiàn)GIST。(2)病理及免疫組化檢查：手術(shù)標本175例，腫物穿刺標本24例，外院病理切片27例。75例腫瘤切面呈灰白色、灰紅色或魚肉狀，其余為黃豆至花生米大小結(jié)節(jié)；103例鏡下可見梭形細胞，83例可見上皮樣細胞，40例可見梭形細胞-上皮樣細胞；前10項陽性免疫組化檢測指標依次為CD117(175例)、Ki-67(135例)、CD34(130例)、DOG-1(82例)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶 (53例)、平滑肌肌動蛋白(52例)、S-100蛋白多克隆抗體(42例)、波形蛋白(40例)、B淋巴細胞瘤-2(22例)、結(jié)蛋白(18例)。(3)CT檢查：所有患者均行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊205例，腹部腫塊多呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，具有跨腔內(nèi)外生長或腔外生長的特征，以及腫塊不均、內(nèi)部出血、壞死、囊變等狀況。

2.4 治療方法

2.4.1 手術(shù)治療：共175例患者行手術(shù)治療，其中開腹手術(shù)165例，腹腔鏡手術(shù)10例(其中4例術(shù)中轉(zhuǎn)開放手)；11例行多器官切除；40例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤多處轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式：(1)胃部手術(shù)78例，其中全胃切除3例，胃大部分切除64例，胃壁部分切除11例；(2)小腸及其系膜手術(shù)52例；(3)腹膜后腫物手術(shù)20例；(4)十二指腸局部切除6例；(5)胰頭切除1例，胰尾切除3例；(6)結(jié)腸及直腸手術(shù)各3例；(7)大網(wǎng)膜切除1例；(8)子宮附件切除6例，其中子宮全切2例，卵巢切除2例，闊韌帶切除2例；(9)食管部分切除1例；(10)臍尿管切除1例。93例患者術(shù)后服用伊馬替尼，63例劑量為400 mg/d，23例劑量為800 mg/d，7例劑量為1 200 mg/d。

2.4.2 非手術(shù)治療：共51例因腫瘤遠處轉(zhuǎn)移或年老體弱無法耐受手術(shù)而采用非手術(shù)治療，主要為支持、止痛等對癥治療，其中21例采用伊馬替尼治療，每次400或800 mg，1次/d。

2.5 隨訪情況 226例患者均順利出院。末次隨訪日期為2015年12月30日，均通過電話聯(lián)系進行隨訪，電話隨訪證實死亡73例(32.3%)。

3 討 論

3.1 GIST的診斷及分布情況 20世紀80年代之前，胃腸道及其系膜或腹膜后腫瘤通常被診斷為胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。1983年Mazur等[2]應(yīng)用免疫組化對28例診斷為“胃平滑肌瘤或平滑肌肉瘤”患者的病理組織重新檢測后發(fā)現(xiàn)，其中8例S-100呈陽性，其組織來源為胃腸道間質(zhì)組織，于是提出了GIST的概念。GIST可以發(fā)生在食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸和直腸等部位，但大部分發(fā)生在胃和小腸，少部分發(fā)生在胃腸道之外的間葉組織，如結(jié)締組織、脂肪組織、脈管組織及平滑肌等部位，稱為胃腸道外間質(zhì)瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)。Guller等[3]分析了瑞士和德國5 096例GIST患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)分布于胃、空回腸、十二指腸、結(jié)腸、直腸的GIST分別占59%、25%、6%、3%、3%，而EGIST占3%。本研究結(jié)果顯示，消化道GIST占80.53%，其中胃占42.04%，小腸占30.97%，十二指腸占3.54%，直腸占2.21%，結(jié)腸占1.33%，食管占0.44%，而EGIST占19.47%，以后腹膜為主(10.18%)。

3.2 GIST的臨床表現(xiàn)

3.2.1 腹脹、腹痛：GIST或EGIST通常向腹腔內(nèi)呈膨脹性生長，當腫瘤生長到一定程度時，可造成腸梗阻或神經(jīng)壓迫，導(dǎo)致腹脹、腹痛等癥狀。腹脹、腹痛的部位一般與腫瘤分布情況相關(guān)，大部分患者的腹脹腹痛發(fā)生在中上腹部，而少部分則發(fā)生在下腹部。本研究的226例GIST患者中，臨床表現(xiàn)為腹痛者占96%，以上腹部疼痛(包括吞咽不適)為主(54.83%)，而腹痛患者比例極高可能與大部分患者入院時腫瘤較為晚期有關(guān)。

3.2.2 腹部腫塊：腹部腫塊是GIST的重要體征。本研究中，90.7%的GIST患者存在腹部腫塊，除了4例可捫及外，其余均由B超、CT、內(nèi)窺鏡及EUS等檢查所發(fā)現(xiàn)，腫塊最小為1.3 cm×1.0 cm×0.9 cm，最大為38 cm×35 cm×9 cm。GIST可以發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前及術(shù)后最常見的轉(zhuǎn)移部位均為肝臟。Vassos等[4]對87例經(jīng)手術(shù)治療的GIST患者進行隨訪觀察84個月后發(fā)現(xiàn)，患者肝轉(zhuǎn)移為29%。本研究中肝轉(zhuǎn)移28例，占13.7%。

3.2.3 嘔血或便血：當胃腸道壁固有肌層的腫瘤突向或侵犯腔內(nèi)時，其潰爛部位容易發(fā)生出血，一般可通過胃鏡或結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)出血病灶，但小腸的出血往往不易發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，GIST患者胃腸道出血發(fā)生率可達40%[5]。本研究中，14.6%的GIST患者存在消化道出血，其中嘔血8例，便血25例。

3.2.4 其他臨床表現(xiàn)：(1)食管GIST：研究表明，食管GIST患者發(fā)生吞咽困難占53%，其他常見癥狀依次為體重下降、出血(嘔血或血便)、腹痛、惡心、咳嗽及嘔吐等[6]。本研究中，1例患者診斷為食管GIST，表現(xiàn)為吞咽不適及反復(fù)嘔吐等癥狀。(2)十二指腸GIST：由于十二指腸包繞胰頭，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，故十二指腸GSIT一般不易確診。有研究表明，十二指腸GIST以上腹部疼痛(37.5%)及消化道出血(36.3%)為主要臨床癥狀[7]。本研究中，共8例診斷為十二指腸GIST，也均以腹痛及出血為主要癥狀。(3)直腸GIST：本研究中，共5例診斷為直腸GIST，主要表現(xiàn)為反復(fù)下腹部隱痛、里急后重及反復(fù)排黏液便等癥狀。

3.3 GIST的輔助檢查 Pinaikul等[8]對50例GIST患者進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)84%患者的腫塊呈分葉狀，68%呈膨脹性生長，88%呈非均勻密度，84%呈壞死，14%呈鈣化，40%呈潰瘍改變，44%的病灶周圍有脂肪灶，18%的腫瘤侵犯鄰近器官，20%呈肝轉(zhuǎn)移，16%出現(xiàn)腹膜種植 ?？梢奀T檢查可以顯示GIST腫瘤內(nèi)部情況和相鄰組織關(guān)系，對判斷腫瘤壞死、出血、腫瘤內(nèi)細小鈣化、局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移及預(yù)后均有一定的作用。本研究中所有患者均行腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊205例，腹部腫塊多呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，具有跨腔內(nèi)外生長或腔外生長的特征，以及腫塊不均、內(nèi)部出血、壞死、囊變等狀況。

對于存在嘔血或便血的GIST患者可行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查。本研究中，79例GIST患者行胃鏡檢查，其中48例發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸GIST；45例行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸GIST 13例。而腔外生長型GIST可出現(xiàn)消化道外的壓迫癥狀，故需選擇EUS檢查[9]。本研究中，有9例GIST患者經(jīng)EUS細針穿刺，共8例診斷為GIST，進一步行免疫組化檢查后發(fā)現(xiàn)GIST均具有免疫組化陽性的特征。

3.4 GIST的治療

3.4.1 腔鏡下手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)有可能引起腫瘤破裂而致腹腔內(nèi)種植的危險，故一般不作為GIST外科治療的基本術(shù)式。Honda等[10]認為<5 cm的GIST施行腔鏡手術(shù)是安全的。Bellorin等[11]發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)具有麻醉、手術(shù)及住院時間短等優(yōu)點，術(shù)后并發(fā)癥也相對較少。本研究中，共10例采用腔鏡手術(shù)治療，其中4例因腫瘤較大或多處轉(zhuǎn)移而中轉(zhuǎn)開腹，其余6例順利完成腔鏡手術(shù)。

3.4.2 開腹手術(shù)治療：本研究中，共165例采用開腹手術(shù)治，總體療效較好。研究表明，增寬手術(shù)切緣、腫瘤完整切除以及術(shù)中小心處理腫瘤以避免破壞其包膜對GIST患者預(yù)后有重要意義[12]。對于直徑<3 cm的胃GIST患者，可行局部切除或楔形切除，一般要求切緣距腫瘤≥3 cm；GIST腫瘤直徑在3～5 cm者應(yīng)行胃大部切除術(shù)，其切緣距腫瘤至少5 cm；對于腫瘤直徑>5 cm的GIST患者應(yīng)按胃癌D2清掃原則進行治療[13]。小腸GIST切緣距腫瘤應(yīng)≥10 cm。對于直腸GIST，多選擇局部切除術(shù)[14]。對于局部浸潤或侵犯多臟器者，需施行聯(lián)合臟器切除，但如果所涉及的器官較多，需考慮患者的手術(shù)耐受性。本組共有11例患者行多臟器切除術(shù)，術(shù)后均治愈出院。

3.4.3 特殊部位GIST的手術(shù)治療：(1)食管GIST。與食管癌起源于黏膜及黏膜有蟲蝕樣改變而不同，食管GIST起源于固有肌層的間葉組織，腫瘤在黏膜下和平滑肌之間生長，故通過食管鋇劑或EUS可發(fā)現(xiàn)腫物位置?？蛇x擇食管切除術(shù)進行治療，但損傷大且并發(fā)癥較多。對于瘤體較小而無侵犯食管黏膜者，可選擇食管切開腫物摘除術(shù)，也可在內(nèi)窺鏡下行黏膜下摘除術(shù)[15]。(2)十二指腸GIST。十二指腸由球部、降部及橫部包圍胰頭所組成，內(nèi)有胃液、膽汁胰液。由于球部是內(nèi)位器官，故對此位置的腫瘤可以單獨切除后行無張力吻合。但對于降部及橫部的腫瘤，如切除長度≤2 cm可行無張力縫合，吻合口瘺的發(fā)生率明顯下降[16]；如果切除長度>2 cm，由于可能會發(fā)生吻合口瘺的危險，故應(yīng)施行十二指腸胰頭切除術(shù)為宜。

3.4.4 GIST的靶向藥物治療：Güller等[17]認為靶向治療可明顯改善GIST患者的總生存率或疾病相關(guān)存活率。本研究中，93例GIST患者術(shù)后服用伊馬替尼，但未比較術(shù)后服用與未服用伊馬替尼患者的生存時間及療效，故無法了解伊馬替尼的確切療效，仍需進一步研究。

綜上所述，GIST多發(fā)生于胃腸道，臨床表現(xiàn)多為腹痛腹脹、腹部腫塊等，CT、EUS及內(nèi)窺鏡檢查對判斷腫瘤壞死、出血、局部浸潤、遠處轉(zhuǎn)移均有一定的作用，但目前確診主要依賴免疫組化檢查，而手術(shù)切除及靶向藥物治療是其主要的治療方法。